Postpartum psykos

Synonym: puerperal psykos

Vad är postpartum psykos?

Postpartum psykos är en allvarlig psykisk sjukdom som utvecklas akut under den tidiga postnatalperioden. Det är en psykiatrisk nödsituation. Att identifiera kvinnor i riskzonen möjliggör utveckling av vårdplaner för tidig upptäckt och behandling. Hantering kräver specialistvård. Hälso- och sjukvårdspersonal måste ta hänsyn till familjens och det nyfödda barnets behov, samt riskerna med medicinering under amning.

Postpartum psykos är en allvarlig psykisk sjukdom som utvecklas akut under den tidiga postnatala perioden, vanligtvis inom den första månaden efter förlossningen. Psykotiska drag är närvarande. Det finns en nära koppling till bipolär sjukdom.

Postpartum psykos inträffar efter 1-2 per 1 000 förlossningar.^{1 2} Women have a higher risk of psychosis in the few weeks following childbirth than at any other time in their lives. Incidence is significantly increased in women with a history of hospitalisation for psychiatric illness, especially where the past history was related to pregnancy.³ Women with a family history of postpartum psychosis have been found to have a six-fold increased risk themselves.⁴ This is even higher if they have a first-degree relative with bipolar disorder.

Suicid och psykiatriska tillstånd är kända för att vara betydande ledande orsaker till sen mödradödlighet i Storbritannien, och medvetenhet om psykiska hälsoproblem under graviditet och postnatalperioden är avgörande.⁵

Kvinnor med hög risk för postpartum psykos inkluderar de med:¹

• En tidigare historia av postpartum psykos.

• En tidigare historia av bipolär sjukdom.

• En familjehistoria av postpartum psykos eller bipolär sjukdom.

Det anses att postpartum-psykos kan vara en manifestation av underliggande bipolär sjukdom. Möjliga bidragande faktorer inkluderar sömnbrist, hormonella förändringar, stress och genetiska influenser.⁶

Symtomen visar sig vanligtvis inom den första postnatala månaden. Övergången från mild ångest till svår psykos kan ske snabbt och därför kan diagnosen lätt missas. Alla betydande förändringar i mentalt tillstånd under den postnatala perioden bör övervakas noggrant och bör leda till remiss till specialisttjänster.

Symtom kan vara depressiva till sin natur (tillbakadragande, förvirring, förlust av kompetens, distraktion, katatoni) eller maniska (upprymdhet, labilitet, agitation, svamlande). Det kan finnas vanföreställningar (paranoia, svartsjuka, förföljelse, storhetsvansinne). Det kan förekomma hallucinationer som kan vara auditiva, visuella, olfaktoriska eller taktila. Det kan finnas märkliga uppfattningar om barnet.

Andra psykiatriska orsaker till symtom inkluderar:

• Svår depression with psychotic features.

• Schizofreni.

• Bipolär sjukdom with postpartum onset (debatable whether this is indeed usually the case, or whether it is a condition in its own right).

Organiska orsaker:

• Ischemisk eller hemorragisk stroke.

• Electrolyte imbalance such as hyponatremi or hypernatremi.

• Hypoglykemi or hyperglykemi.

• Sköldkörtel- eller bisköldkörtelavvikelser (hypertyreos, hypotyreos, hyperkalcemi, hypokalcemi).

• B12, folate or tiaminbrist.

• Biverkningar av medicinering.

• Sepsis.

Undersökning för att bekräfta diagnosen kommer att ske inom specialistvården och styras av symtombilden, men kommer att inkludera blodprover och eventuellt CT/MRI-skanning.

Postpartum psykos är en psykiatrisk nödsituation. Det kräver omedelbar bedömning, remiss och vanligtvis inläggning, helst till en specialiserad enhet för mamma och barn.⁷

Behandlingen är främst farmakologisk och följer samma riktlinjer som för andra orsaker till psykos. Medicinering innebär normalt ett antipsykotiskt och/eller stämningsstabiliserande läkemedel. Valet av medicinering måste dock ta hänsyn till amning. Mödrar som behöver litiumbehandling bör uppmuntras att inte amma på grund av potentiell toxicitet hos spädbarnet. De flesta antipsykotika utsöndras i bröstmjölken, även om det finns lite bevis för att det orsakar problem. När de ordineras till ammande kvinnor bör barnet övervakas för biverkningar. Klozapin är förknippat med agranulocytos och bör inte ges till ammande kvinnor. Elektrokonvulsiv terapi (ECT) kan också övervägas i vissa fall.⁸

Utbildning och stödjande terapi för kvinnan och hennes familj är viktiga. Det finns ingen roll för psykoterapi i den akuta fasen av sjukdomen, men stödjande psykoterapi kan vara av värde under och efter återhämtningen. Barnskyddstjänster kan behöva informeras, och utskrivning bör endast ske med noggrann uppföljning på plats.

Både National Institute for Health and Care Excellence (NICE) och Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) riktlinjer prioriterar tidig upptäckt av kvinnor med hög risk för psykisk ohälsa under och efter graviditet. NICE-riktlinjerna rekommenderar att vid första kontakten med vårdpersonal under graviditeten och i postnatalperioden bör kvinnor tillfrågas om:

• Tidigare eller nuvarande psykisk sjukdom.

• Historik av behandling av ett specialistteam för mental hälsa.

• Historia av svår perinatal psykisk sjukdom hos förstagradssläktingar.

Kvinnor med en historia av allvarlig psykisk sjukdom bör remitteras till en sekundärvård för psykisk hälsa. Kvinnor med en personlig eller familjehistoria av allvarlig psykisk sjukdom eller perinatal sjukdom bör övervakas noggrant under postnatalperioden. Det bör finnas en skriftlig vårdplan på plats, som involverar det specialistteam för psykisk hälsa, och beslutas i samarbete med kvinnan och hennes familj. Kvinnan och alla inblandade yrkesverksamma bör ha en kopia. Den bör innehålla viktiga kontaktuppgifter, övervakningsplanen och mål/utfall och hur dessa kommer att bedömas.

Det finns ännu inga bevis för att stödja användningen av profylaktisk psykotrop medicinering för att förhindra postpartum psykos hos kvinnor med hög risk.⁹

Prognosen för fullständig återhämtning är god, även om det finns en betydande risk för återfall (1 av 2) efter efterföljande graviditeter. Kvinnor som har diagnostiserats med postpartum-psykos bör övervakas mycket noggrant och remitteras tidigt om de blir gravida igen.

Suicid är sällsynt under den akuta episoden, men frekvensen är hög senare i moderns liv och hos förstagradssläktingar.¹¹