Bronkiolit

Vad är bronkiolit?

Bronkiolit är en akut virusinfektion i de nedre luftvägarna som främst drabbar mycket unga. Det är en klinisk diagnos baserad på typiska symtom och tecken. Bronkiolit är vanligtvis en självbegränsande sjukdom, och behandlingen är mestadels stödjande.

Det finns vissa skillnader i användningen av 'bronkiolit' i Storbritannien och i USA samt andra delar av Europa, och det finns ingen allmänt accepterad definition för ett så vanligt tillstånd.¹ In the UK, the term describes an illness in infants, beginning as an upper respiratory tract infection (URTI) that evolves with signs of respiratory distress, cough, wheeze, and often bilateral crepitations. In North America, bronchiolitis is used to describe a wheezing illness associated with an URTI in children up to the age of 2 years (whilst this would be described as a 'viral-induced wheeze' in the UK).² This causes difficulties in interpreting results of clinical trials, as the populations may display considerable heterogeneity. This article is based on UK guidelines.

Bronkiolit orsakas av en virusinfektion, oftast respiratoriskt syncytialvirus (RSV). Detta är ansvarigt för upp till 80% av fallen. Andra möjliga virala orsaksmedel inkluderar humant metapneumovirus (hMPV), adenovirus, bocavirus, rhinovirus samt parainfluensa- och influensavirus. I vissa fall kan det finnas infektion med mer än ett virus.

• Bronkiolit uppträder vanligtvis hos spädbarn under 2 års ålder, med en topp mellan 3 och 6 månaders ålder.

• Det är den vanligaste nedre luftvägsinfektionen under det första levnadsåret i Storbritannien. Ungefär en tredjedel av bebisarna utvecklar bronkiolit före 1 års ålder, och 2-3% av spädbarn med bronkiolit behöver sjukhusvård.

• Under 2019/20 i England fanns det 47 506 inläggningar för bronkiolit.⁵

• Bronkiolit är den främsta orsaken till sjukhusinläggning hos barn under 2 år i Storbritannien.

• Toppen av incidensen inträffar under vintermånaderna (oktober till mars). Det brukar vara en årlig 6- till 8-veckors epidemi där incidensen når sin topp.

• År 2021 var det en oöverträffad ökning av bronkiolitfall under sommaren i Storbritannien, troligen på grund av ett mycket lågt antal fall under den föregående vintern (själv på grund av Covid-19-kontrollåtgärder) och resulterande låga nivåer av RSV-immunitet.⁶

Riskfaktorer^{7 8}

Miljö- och sociala riskfaktorer:

• Äldre syskon.

• Förskolebesök.

• Passiv rök, särskilt från modern.

• Överbefolkning.

Amning anses vara skyddande och bör uppmuntras av denna och andra anledningar.

De flesta inläggningar (85%) för bronkiolit är hos spädbarn födda i fullgången tid utan riskfaktorer. Riskfaktorer för allvarlig sjukdom och/eller komplikationer inkluderar:

• Prematurity (<37 weeks).

• Låg födelsevikt.

• Mekanisk ventilation när en nyfödd.

• Ålder mindre än 12 veckor.

• Kronisk lungsjukdom (t.ex. cystisk fibros, bronkopulmonell dysplasi).

• Medfödd hjärtsjukdom.⁹

• Neurologisk sjukdom med hypotoni och faryngeal discoordination.

• Epilepsi.¹⁰

• Insulinberoende diabetes.¹⁰

• Immunosuppression.

• Medfödda defekter i luftvägarna.

• Downs syndrom.¹¹

Riktlinjer från National Institute for Health and Care Excellence (NICE) anger att bronkiolit bör diagnostiseras hos barn under 2 år som uppvisar en 1- till 3-dagars historia av förkylningssymptom, följt av:

• Persistent cough; och

• Either tachypnoea or chest recession (or both); och

• Antingen pipande eller rassel vid lungauskultation (eller båda).

Andra typiska egenskaper inkluderar feber (vanligtvis under 39°C) och dålig matning. Överväg en alternativ diagnos som lunginflammation om temperaturen är högre och rassel är fokala. Överväg virusinducerad väsning eller tidig debut av astma om det finns väsning utan rassel, episodiska symtom och/eller en familjehistoria av atopi. Dessa är dock sällsynta hos barn under 1 års ålder.

Mycket små bebisar kan uppvisa apné ensam, utan andra tecken.

Bedömning i primärvården

Ta en anamnes och undersök barnet, notera kapillär återfyllnadstid, andningsfrekvens, hjärtfrekvens, brösttecken, etc. Efter undersökningen, mät syremättnad hos alla barn med misstänkt bronkiolit.

Överväg remiss till specialistvård om:

• Respiratory rate is >60 breaths/minute.

• Otillräckligt vätskeintag eller tecken på uttorkning.

• Barnet är mindre än 3 månader gammalt eller föddes för tidigt.

• Comorbidity (particularly respiratory or heart disease, or immunodeficiency).

• Ta hänsyn till sociala omständigheter och vårdgivarens förmåga att bedöma försämring.

Remittera omedelbart för akut sjukhusvård if any of the following are present:

• Apné (observerad eller rapporterad).

• Markerad indragning av bröstkorgen eller grymtande.

• Andningsfrekvens >70 andetag/minut.

• Central cyanos.

• Syremättnad på mindre än 92%.

• Barnet ser allvarligt sjukt ut för en vårdpersonal.

Överväg att remittera för sjukhusvård if one or more of the following are present:

• Andningsfrekvens >60 andetag/minut.

• Svårigheter med amning eller otillräckligt intag av vätska via munnen (50-75% av den vanliga volymen)

• Kliniska tecken på uttorkning (minskad hudturgor, och/eller en kapillär återfyllnadstid på tre eller fler sekunder, och/eller torra slemhinnor, och/eller minskad urinproduktion).

• Bestående syremättnad på mindre än 92%.

Beslutet om huruvida man ska remittera eller inte bör ta hänsyn till eventuella kända riskfaktorer för svår bronkiolit (se "Riskfaktorer" ovan).

Andra faktorer kan ändra tröskeln för att hänvisa, såsom:

• Sociala omständigheter.

• Vårdarens skicklighet och självförtroende i att hantera barnet hemma, inklusive att identifiera 'röd flagga' symtom på allvarlig sjukdom.

• Avståndet till sekundärvård vid försämring.

• Virusinducerad väsning. Consider if there is wheeze but no crackles, a history of episodic wheeze, and/or a family or personal history of atopy.

• Pneumoni. Överväg om temperaturen är över 39°C och det finns ihållande fokala rassel.

• Astma.

• Bronkit.

• Lungödem.

• Inandning av främmande kropp.

• Matstrupsreflux.

• Aspiration.

• Cystisk fibros.

• Kartageners syndrom.

• Trakeomalaci/bronkomalaci.

• Pneumothorax.

• Pulsoximetri.

• Virala halsprover för luftvägsvirus (i sekundärvård).

Röntgen av bröstkorgen, blodprover och blodgaser rekommenderas inte för rutinmässig hantering av bronkiolit, om det inte finns tecken på försämring och ökande andningsbesvär. Som nämnts ovan, feber >39°C eller fokala brösttecken skulle föranleda undersökningar som en röntgen av bröstkorgen för att utesluta alternativa diagnoser som lunginflammation eller komplikationer.

Behandling i primärvården

• De flesta spädbarn med akut bronkiolit kommer att ha en mild, självbegränsande sjukdom och kan hanteras hemma. Stödjande åtgärder är grunden för behandlingen, med fokus på vätskeintag och näring.

• Informera föräldrarna om att sjukdomen är självbegränsande och att symtomen vanligtvis når sin topp mellan 3-5 dagar efter insjuknandet.

• Febernedsättande medel behövs endast om en förhöjd temperatur orsakar obehag för barnet.

• Inom allmänmedicin är en läkares roll att bedöma aktuell sjukdomsgrad och, för dem med mild till måttlig sjukdom, att stödja och övervaka. Överväg om presentationen är i de tidiga stadierna av sjukdomen, när ett barn mer sannolikt blir sämre innan det förbättras. Noggrann säkerhetsnätning är viktig, att lära föräldrar att upptäcka försämring och att söka medicinsk bedömning om detta inträffar.

• Vid remiss till sjukhus, ge extra syre medan du väntar på inläggning hos barn vars syremättnad konsekvent är under 92%.

Behandling i sekundärvård

NICE rekommenderar inläggning för barn med bronkiolit som bedöms i en sekundärvårdsmiljö om de har något av följande:

• Apné (observerad eller rapporterad).

• Bestående syremättnad (vid andning av luft) på:

  • Mindre än 90%, för barn från 6 veckor och äldre.

  • Mindre än 92%, för spädbarn under 6 veckor eller barn i alla åldrar med underliggande hälsotillstånd.

• Otillräckligt intag av vätska oralt (50 till 75% av den vanliga volymen), med hänsyn till riskfaktorer och användning av kliniskt omdöme.

• Bestående svår andnöd, t.ex. stönande, uttalad indragning av bröstkorgen eller en andningsfrekvens på över 70 andetag/minut.

NICE rekommenderar att extra syre ges till spädbarn och barn som har syremättnader som är:

• Konsekvent mindre än 90%, för barn från 6 veckor och uppåt.

• Konsekvent mindre än 92%, för spädbarn under 6 veckor eller barn i alla åldrar med underliggande hälsotillstånd.

Även bland sjukhusvårdade barn är stödjande vård grunden för behandlingen, inklusive syre och nasogastrisk matning vid behov. Sugning av övre luftvägarna kan vara användbart om det finns svårigheter med matning eller en historia av apné. Kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) kan övervägas hos dem som har förestående andningssvikt. Högflödes näsgrimma syre (HFNC) används ofta för bronkiolit i sekundärvården eftersom det anses minska behovet av CPAP och ventilation, även om dess effektivitet är omtvistad.¹³

Andra behandlingar har visat inkonsekvent eller liten bevisning på fördel och NICE-riktlinjer avråder från att använda dem:

• Bronkdilaterare: ingen nytta har påvisats i att förbättra syremättnad, minska tiden till återhämtning eller behovet av/inläggningens längd på sjukhus.¹⁴

• Kortikosteroider: studier har konsekvent misslyckats med att ge bevis på fördelar.¹⁵

• Nebuliserad racemisk adrenalin (epinefrin) - racemisk = 1:1 blandning av dextro- och levorotatoriska isomerer: en studie rapporterade att inhalerad racemisk adrenalin inte var bättre än inhalerad saltlösning.¹⁶

• Hyperton saltlösning: tros verka genom att lösa upp slemproppar och minska luftvägsobstruktion. En Cochrane-översikt drog slutsatsen att det fanns bevis av låg till medelhög kvalitet för att dess användning något minskade sjukhusvistelsens längd och kliniska svårighetsgrader.¹⁷

• Antibiotika: det finns minimala bevis för att stödja deras användning, förutom i en liten delmängd av patienter med komplikationer eller andningssvikt.¹⁸

• Montelukast.¹⁹

• Ribavirin: kan minska behovet av mekaniskt ventilationsstöd och antalet dagar på sjukhus, men det finns inga tydliga bevis på kliniskt relevanta fördelar (t.ex. att förhindra försämring av andningen eller dödlighet).²⁰

• En Cochrane-översikt från 2023 fann bevis med låg säkerhet att passiva långsamma utandningstekniker (en typ av bröstfysioterapi) kan ge en mild till måttlig förbättring av svårighetsgraden av bronkiolit. Konventionella tekniker och tvingade utandningstekniker verkar inte ge någon fördel vid bronkiolit.²¹ NICE recommend considering chest physiotherapy assessment in babies in children who have comorbidities (eg, severe tracheomalacia) that may impair clearing of secretions.

NICE rekommenderar att spädbarn och barn med bronkiolit endast bör skrivas ut från sjukhuset om:

• De är kliniskt stabila.

• De tar tillräckligt med vätska oralt.

• De har upprätthållit adekvata syremättnader (90% eller högre hos barn som är 6 veckor eller äldre, 92% hos spädbarn yngre än 6 veckor eller barn i alla åldrar med underliggande hälsotillstånd) i 4 timmar, inklusive en sömnperiod.

• De flesta barn med bronkiolit återhämtar sig helt.

• Sjukdomen är vanligtvis självbegränsande och varar i 3-7 dagar. Hosten avtar inom tre veckor hos de flesta.

• Bronkiolit är mer sannolikt att vara allvarlig hos barn med kronisk lungsjukdom, som är under 3 månader gamla eller som föddes före 32 veckors graviditet.

• Det finns en koppling till långvariga andningsbesvär som astma, men det är inte känt om det finns ett orsakssamband.

• Död på grund av bronkiolit är ovanligt. I England sker det omkring 70 dödsfall per år på grund av bronkiolit. De flesta dödsfall inträffar hos spädbarn yngre än 6 månader eller hos dem med underliggande hjärt- eller lungsjukdom.

Immunoprophylaxis ²²

Sedan september 2024 har RSV-vaccinet erbjudits i Storbritannien till vuxna i åldrarna 75-79 år och gravida kvinnor. Det finns två licensierade RSV-vacciner i Storbritannien: Pfizers Abrysvo® och GSK:s Arexvy®. Medan GSK-produkten endast är godkänd för användning hos äldre vuxna, är Pfizer-produkten godkänd för användning hos både äldre vuxna och gravida kvinnor. Båda vaccinerna ges som en engångsdos. Vaccinering av gravida kvinnor skyddar spädbarnet från födseln. Vaccination erbjuds från vecka 28 och framåt för att maximera sannolikheten att ett spädbarn kommer att vara optimalt skyddat från födseln.

There are no approved RSV vaccines for infants; such an approach is unlikely to provide protection during the most vulnerable first months of life due to the immaturity of the immune system. Infant RSV protection is therefore through passive immunity, either by vaccination of the pregnant mother for transplacental passive immunisation of the baby in-utero or by direct administration to the infant of a monoclonal antibody.

In the UK, in order to reduce serious disease, high-risk infants and young children are recommended to receive RSV monoclonal antibody immunisation seasonally, in or from around week 40 (the start of October). This should be offered regardless of whether the mother was vaccinated during the pregnancy.

Nirsevimab (Beyfortus®) is the recommended first-line immunisation, if available. Palivizumab (Synagis®) is recommended if nirsevimab is not available.

The following are regarded as high risk groups:

• De med bronkopulmonell dysplasi (BPD, även känd som kronisk lungsjukdom) på grund av prematuritet eller kronisk lungsjukdom.

• De som löper hög risk på grund av medfödd hjärtsjukdom.

• De som löper hög risk på grund av svår kombinerad immunbristsyndrom.

Den första dosen bör ges innan RSV-säsongen börjar.

Sjukdomsspridning kan begränsas av :

• Handtvätt.

• Användning av handskar och förkläden eller rockar vid direktkontakt med patienten.

• Isolering av infekterade patienter i bås.