HRT - topikal vaginal

Östrogenbrist vid klimakteriet orsakar ofta betydande effekter på vagina och urinblåsa, vilket leder till vaginal torrhet och obehag under sex. Detta kan ha en negativ inverkan på sexuell lust, respons, sexuell funktion, relationer och livskvalitet, samt orsaka problem med urinblåsan.

Genitourinärt syndrom vid klimakteriet (GSM) ¹²

Östrogenbrist vid klimakteriet orsakar ofta betydande effekter på vagina och urinblåsa, vilket leder till vaginal torrhet och obehag under sex. Detta kan ha en negativ inverkan på sexuell lust, respons, sexuell funktion, relationer och livskvalitet, samt orsaka problem med urinblåsan.

Undersökningar har visat att ungefär hälften av postmenopausala kvinnor har upplevt vulvovaginala symtom, oftast vaginal torrhet. Dock är symtomen underrapporterade och underbehandlade; över två tredjedelar diskuterar inte detta med en vårdpersonal. Detta kliniska syndrom är känt under olika namn - urogenital atrofi, genitourinärt syndrom vid klimakteriet (GSM) och atrofisk vaginit. Förkortningen GSM kommer att användas i denna broschyr.

Hantering av GSM³⁴⁵

Allmänna principer

• Erbjud lågdos vaginalt östrogen som förstahandsval och fortsätt behandlingen så länge det behövs för att lindra symtomen. Detta kan användas tillsammans med systemisk HRT och/eller med icke-hormonella fuktgivare eller glidmedel.

• Två behandlingar finns tillgängliga som inte är vaginal HRT, men som är värda att nämna här:

  • Ospemifen kan användas som andrahandsval, eller som förstahandsval om kvinnan inte kan använda topikala behandlingar, till exempel på grund av funktionshinder. Ospemifen är en oral selektiv östrogenreceptormodulator, som verkar som en östrogenagonist i vaginala slemhinnan, men som en antagonist i bröst och endometrium. Det kan användas hos kvinnor som har avslutat behandling för bröst- eller endometriecancer, men inte under aktiv behandling.

  • Prasteron kan användas som andrahandsval; det är ett vagitorium som innehåller dehydroepiandrosteron (DHEA). Naturliga nivåer av DHEA minskar under klimakteriet och DHEA i prasteron omvandlas till androgener och östrogener i slidan. Det är kontraindicerat om det finns en historia av bröstcancer.

• Behandlingen bör ses över årligen men kan fortsätta på lång sikt; om kvinnan vill försöka sluta med sin vaginala östrogen periodvis kan hon göra det, men det är inte nödvändigt. Systemisk absorption är minimal.

• Vaginalt östrogen kan hjälpa vid behandling av överaktiv blåsa eller återkommande urinvägsinfektion.

• De flesta kvinnor kommer att uppleva lindring av sina symtom efter ungefär tre veckors behandling. Maximal nytta uppnås vanligtvis efter 1-3 månader men kan ta upp till ett år.

• För alla postmenopausala kvinnor bör all vaginal blödning rapporteras till läkaren.

• Om symtomen inte har förbättrats med hormonell behandling, bör en annan underliggande orsak till symtomen övervägas (t.ex. dermatit, vulvodyni).

Hantering av GSM hos kvinnor som har haft bröstcancer ⁶⁷

Det är alltid klokt att kommunicera med kvinnans cancerspecialist när man förskriver några hormoner efter behandling för bröstcancer, och att ta hänsyn till andra risker för återfall. Uppdateringen av NICE-riktlinjerna för klimakteriet 2024 inkluderade några principer för användning av vaginalt östrogen i denna grupp, som ofta har svåra klimakteriebesvär.

• Icke-hormonella fuktgivare och glidmedel bör användas i första hand, men vaginalt östrogen kan övervägas, ensamt eller tillsammans med en icke-hormonell fuktgivare eller glidmedel.

• Systemisk absorption är minimal, men inte noll.

• Om kvinnans bröstcancer var östrogenreceptornegativ är det osannolikt att vaginalt östrogen kommer att öka återfallsfrekvensen och det är därför troligtvis säkert.

• Om kvinnans bröstcancer var östrogenreceptorpositiv, vet vi inte om vaginalt östrogen kommer att öka återfallsfrekvensen; tamoxifen skulle minska en sådan påverkan.

• Om kvinnan använder aromatashämmare bör allmänläkaren samarbeta med hennes specialist för att identifiera behandlingsalternativ där icke-hormonell behandling inte är tillräcklig.

Vaginala östrogenpreparat³

Lågdos vaginalt östrogen kan användas i olika former, beroende på kvinnans preferenser:

• Vaginaltablett.

• Vaginalkräm.

• Vaginalgel.

• Vaginalt pessar.

• Vaginalring.

Ett gestagen behövs inte för endometrieskydd, eftersom systemisk absorption av vaginalt östrogen är minimal. De olika beredningarna av vaginal HRT (krämer, tabletter och estradiol vaginalring) verkar alla lika effektiva.

Vaginala östrogenregimer³

Regimer för vaginal östrogenterapi beror på den vaginala beredningen som används; exempel ges nedan:

• En vaginal tablett dagligen i två veckor, därefter minskas till en vaginal tablett två gånger i veckan.

• En applikator dagligen i 3-4 veckor, därefter minskas till en applikator två gånger i veckan, appliceras vid sänggåendet, för kräm- och gelberedningar.

• En pessar dagligen i tre veckor, sedan minskas till ett pessar två gånger i veckan, att sättas in vid sänggåendet.

• En vaginalring sätts in i den övre tredjedelen av slidan och bärs kontinuerligt, byts ut efter tre månader. Maximal varaktighet för kontinuerlig behandling är två år.

Andra indikationer för vaginalt östrogen ¹⁴⁸⁹

• Vaginal HRT används ibland före prolapsreparationskirurgi hos postmenopausala kvinnor med tecken på epitelatrofi. Det kan också användas kortvarigt före livmoderhalsundersökning, om en spekulumundersökning har varit obehaglig tidigare.

• Vaginala östrogener kan vara mycket effektiva hos patienter med urinträngningar, frekvent urinering eller nokturi, urininkontinens och återkommande urinvägsinfektioner.

• Topikala vaginala östrogener kan användas för att behandla labiala adhesioner hos flickor.

Kontraindikationer

De enda kontraindikationerna för användning av topiska östrogener är aktiv bröstcancer och även odiagnostiserad vaginal eller uterin blödning. De är annars säkra, med förbehållet för kvinnor som använder aromatashämmare, som diskuterats ovan.

Biverkningar och risker¹⁰

• Vissa kvinnor (sällan) upplever lokal irritation vid användning av topikala östrogener.

• Krämerna kan skada kondomer och diafragmor av latex; kvinnor som använder dessa typer av preventivmedel bör rekommenderas att använda antingen vaginaltabletter eller vaginalring.

• Vaginalt östrogen är inte förknippat med en ökad risk för bröstcancer.