Hyperoxaluri

Synonym: oxalos, oxaluri

See also the separate article on Stenar i urinvägarna (urolitiasis).

Hyperoxaluri definieras av förekomsten av för stora mängder oxalsyra (oxalat) i urinen.¹Det är ett relativt vanligt fynd hos personer som lider av njurstenar bestående av kalciumoxalat. Höga koncentrationer leder till bildning av kalciumoxalat-apatitkristaller och i slutändan till nefrolitiasis.

Klassificering

Primär hyperoxaluri är en grupp genetiska sjukdomar som leder till en överproduktion av oxalat i kroppen.²Sekundär hyperoxaluri orsakas av gastrointestinala sjukdomar som är förknippade med fettmalabsorption och ökat upptag av oxalat från kosten.¹

• Primär hyperoxaluri:
  

  • Typ I – orsakas av en recessiv mutation i genen som kodar för alanin-glyoxylataminotransferas (AGXT) i levern. Den leder till glykolsyrauri och hyperoxaluri. Sjukdomen är autosomalt recessiv och är den vanligaste av de primära hyperoxaluriformerna.

  • Typ II – orsakas av en mutation i genen som kodar för leverns glyoxylatreduktas/hydroxypyruvatreduktas (GRHPR). Det leder till L-glycerinsyrauri och hyperoxaluri.

  • Typ III – ingen enzymbrist har identifierats. Det kan bero på ett medfött fel i absorptionen eller utsöndringen av oxalat eller en avvikelse i peroxisombiogenesen.

• Enteric hyperoxaluria:
  

  • Står för cirka 5 % av fallen av hyperoxaluri.

  • Överdriven exponering av tarmslemhinnan för gallsalter ökar upptaget av oxalat.

  • Det orsakas av en rad olika tarmsjukdomar som tenderar att leda till kronisk diarré.

  • Brist på kalcium i tarmen leder till ökat upptag av oxalat och därpå följande utsöndring i urinen.

  • Relaterade tillstånd omfattar jejunoileal bypass, tunntarmsresektion, blindtarmsöglor, Crohns sjukdom samt kroniska sjukdomar i bukspottkörteln och gallvägarna som orsakar fettmalabsorption (inklusive cystisk fibros).

• Idiopathic (mild) hyperoxaluria:
  

  • Det är den överlägset vanligaste typen av hyperoxaluri.

  • Det kan bero på ett alltför högt intag av oxalat via kosten eller på ökad endogen produktion.

  • Det är sannolikt mer problematiskt hos personer med liten urinvolym.

• Framkallad hyperoxaluri: överdrivet intag av C-vitamin, oxalat- eller etylenglykolförgiftning, reaktioner på inhalationsanestetika, spolning av urinvägarna med glycin, aspergillusinfektion, pyridoxinbrist.

Epidemiologi

Overall, hyperoxaluria appears to be more of a problem in developed countries. Urolitiasis is undoubtedly common in the UK, although exact figures are hard to come by. Oxalate stones are the most common kind of urinary tract stone.

Presentation

• Idiopatisk hyperoxaluri (inklusive kostrelaterade orsaker) är vanligtvis symtomfri tills komplikationer av njursten utvecklas.

• Primär hyperoxaluri:²

  • Det kan visa sig under de första levnadsmånaderna med kramper, avancerad njursvikt och få, om några, konkrement, men uttalad nefrokalcinos.

  • Patienter insjuknar vanligtvis i barndomen med återkommande urinvägsstenar.

  • Om njursvikt inte behandlas inträffar döden vanligtvis före 20 års ålder, men en mindre andel av patienterna kan ha ett lindrigare sjukdomsförlopp.

  • Sjukdomens senare stadier är förknippade med uttalad kalciumoxalatnefrokalcinos och utveckling av ischemiska lesioner i extremiteterna (särskilt i fingertopparna och tåspetsarna).

  • Det förekommer även en progressiv perifer neuropati.

  • Det normala kliniska förloppet innebär återkommande stenar som oundvikligen leder till njursvikt.

Utredningar

• 24-hour urine sample to assess daily urinary oxalate excretion (and 24-hour urinary creatinine excretion/clearance to ensure collection is adequate). Consider also measuring:
  

  • Andra ämnen som leder till stenbildning, såsom kalcium, urat, natrium och fosfat.

  • Hämmare av stenbildning (till exempel kaliumcitrat och magnesium).

  • Urinvolym och pH under 24 timmar (för att bedöma hur uttorkning och pH bidrar till stenbildning).

• Kontrollera U&E för att bedöma njurfunktionen.

• Om primär hyperoxaluri är möjlig, utför en perkutan nålbiopsi av levern för analys av AGXT- eller GRHPR-aktivitet.

• Bilddiagnostiska undersökningar. Det finns inga specifika tester för hyperoxaluri. Undersökningar kan dock vara användbara för att upptäcka och bedöma exempelvis eventuell urolitiasis och/eller hydronefros. Det kan bland annat röra sig om intravenös urografi (IVP), ultraljud och CT-/MR-undersökning.

• A dietary questionnaire may help to detect:
  

  • Personer med ett alltför högt oxalatintag (till exempel från spenat, rabarber, tranbär och nötter).

  • Överdriven konsumtion av C-vitamin (omdiskuterat).

  • Högt intag av köttprotein.

• En registrering av vätskeintaget kan hjälpa till att identifiera de patienter som kan ha nytta av att dricka mer.

Ledning

• Primär hyperoxaluri:
  

  • Den definitiva behandlingen är tidig lever- och njurtransplantation.³⁴⁵

  • Pyridoxin kan användas och bör fortsätta användas om uppföljning av oxalat i urinen visar en gynnsam effekt.²

  • Magnesiumhydroxid/-oxid bildar kelat med oxalat i tarmkanalen och kan minska upptaget.

  • Urinvolymen bör hållas på 3–4 liter per dag.

  • Glykosaminoglykaner som pentosanpolysulfat används också med viss framgång.

  • Oxalobacter formigenes is a bacterium which degrades oxalate. Ingestion may be a treatment for primary hyperoxaluria.⁴⁶

  • Intensiv dialys behövs vid njursvikt (mer än vad som krävs vid enbart uremi).

  • All patients who do not respond to pyridoxine eventually require levertransplantation ± renal transplant.⁷

  • Förhoppningen är att genterapi så småningom ska kunna hjälpa vid detta tillstånd.

• Enteric hyperoxaluria:
  

  • Patienter bör äta magert kött och följa en kost med lågt oxalatinnehåll.

  • Tillskott av kalciumcitrat är den mest effektiva behandlingen.

  • Kaliumcitrat kan ges för att höja urinens pH-värde och citratnivåer, vilket minskar stenbildningen.

  • Kolestyramin och organisk marin hydrokolloid kan också användas för att minska upptaget av oxalat.

  • Organisk marin kolloid kan bidra till att binda oxalat i tarmen och minska utsöndringen via urinen.

  • Behandling av bakomliggande orsaker i mag-tarmkanalen kan vara till hjälp.

• Idiopathic hyperoxaluria:
  

  • Begränsa intaget av oxalat i kosten och upprätthåll ett högt urinflöde. Undvik livsmedel som spenat, rabarber, nötter, rödbetor, choklad, vetekli och te samt överdriven köttkonsumtion, eftersom dessa ökar upptaget av oxalat.

  • Pyridoxin kan prövas och fortsätta användas hos personer som uppvisar minskad oxalatutsöndring i urinen vid kostrestriktion.

  • Fosfat- och magnesiumtillskott kan användas.

  • Undvik ett alltför högt intag av C-vitamin.

  • Öka vätskeintaget (mer än 1,5 l per kvadratmeter och dag).⁸

  • Administration of an oxalate-degrading bacterium such as O. formigenes, som bryter ned oxalat i tarmen, kan visa sig vara en användbar behandlingsmetod. Dessa bakterier verkar saknas hos vissa patienter med hyperoxaluri, men det har varit svårt att åstadkomma en tillförlitlig kolonisering av tarmen.⁸⁹

Prognos¹⁰¹¹

Hyperoxaluria can cause not only nephrolithiasis and nephrocalcinosis, but also renal parenchymal disease with deposition of calcium oxalate crystals throughout the kidney, severe tubular damage and interstitial inflammation and fibrosis. Hyperoxaluric nephropathy presents clinically as akut njurskada eller kronisk njursjukdom that may progress to end-stage renal disease (ESRD).