Candidiasis

Synonym: candidosis

Bakgrund

Denna artikel ger en översikt över candida-infektioner, med detaljerad information om orala, esofageala, hud- och invasiva candida-infektioner.

Se det separata Systemiska mykoser, Svampinfektioner i lungorna, Svampinfektioner i naglarna och Vaginal och vulval candidiasis articles. Illustrations of skin and mouth candidal infections are available on DermNet NZ.¹

Candida spp. are yeast-like fungi which can form true hyphae and pseudohyphae. They may be part of the normal body flora, or may become an invasive pathogen. Candidal infection varies from a benign local mucosal membrane infection to disseminated disease; it can involve any organ. Severe disease is associated with an immunodeficiency - eg, malignancy, HIV-infektion or immunosuppressive therapy.

Epidemiologi

• Up to 60% of healthy people are asymptomatic carriers of Candida spp. (as a commensal in the gastrointestinal tract).²

• Symptomatic oral infection is unusual in healthy adults but occurs in 5% of newborns and in around 90% % of those with AIDS.²

• Candidal infection is the most common cause of invasive fungal infections in hospital patients in the developed world. Candidaemia is the most common presentation of invasive candida and in England in 2020 with an overall rate of 3.5 cases per 100,000 population. .

• Ej-albicans strains of Candida spp. are reported to be increasing worldwide.³

Riskfaktorer

Riskfaktorer för candidainfektion är:²

• Bredspektrumantibiotika.

• Centrala venkatetrar eller parenteral nutrition.

• Immunosuppression - t.ex. HIV, kemoterapi, kortikosteroidbehandling.

• Cushings sjukdom.

• Diabetes mellitus.

• Njurersättningsterapi.

• Implanterade proteser.

• Strålbehandling.

• Intensivvård eller långvarig ventilation.

• Kirurgi i mag-tarmkanalen (GI-kanalen).

Andra riskfaktorer för mukokutan candidiasis är:

• Graviditet eller p-piller med hög östrogenhalt.

• Järnbrist.

• Underliggande hudsjukdom - t.ex. psoriasis, dermatit.

• Allmän svaghet - t.ex. cancer eller undernäring.

• Lokala faktorer - värme, fukt, hudmaceration, topikala kortikosteroider, dålig munhygien eller oral irritation.

• Åldersmässiga ytterligheter.

Etiologi

There are over 15 candida species which can cause disease in humans. Over 90% of mucocutaneous and invasive candidal disease is caused by one of the following five species: Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis and Candida krusei. Candida auris is a recently identified species that has been isolated from a number of sites, including skin (very common), urogenital tract (common), and respiratory tract (occasional).⁴ It has caused invasive infections, such as candidaemia, pericarditis, urinary tract infections and pneumonia in both adults and children. All C. auris isolates from the UK have been somewhat resistant to first-line antifungal therapy (fluconazole), and have varying susceptibility to other antifungal treatments. There has been a shift from C. albicans towards other candidal species, although C. albicans remains the most prevalent.

Oral candidiasis

Types⁵

• Pseudomembranös oral candidiasis (muntorsk):
  

  • Ostliknande vita fläckar i munnen. Den vita pseudomembranen kan enkelt tas bort, vilket lämnar en underliggande röd bas som vanligtvis är smärtfri (i kontrast till leukoplaki, som inte kan gnuggas bort).

  • Vanligast hos nyfödda.

• Akut erytematös oral candidiasis (akut atrofisk oral candidiasis):
  

  • Markerad rodnad och ömhet, särskilt på tungan.

  • Det följer ofta efter muntorsk.

  • Det är vanligt efter orala antibiotika.

  • Visar sig med uttalad ömhet, särskilt på tungan.

• Kronisk erytematös oral candidiasis (protesstomatit eller kronisk atrofisk oral candidiasis):
  

  • Rodnad i området där protesen bärs - sällan, även ömhet.

  • Det är vanligt bland protesanvändare.

• Kronisk plackliknande oral candidiasis (kronisk hyperplastisk oral candidiasis):
  

  • Beständiga fasta, vita plack på kinden eller tungan, som inte lätt kan tas bort.

  • Det är vanligast hos rökare och män över 30 år.

• Median rhomboid glossit:
  

  • Ett centralt, rött område av papillär atrofi på tungan.

  • Det förekommer vanligtvis hos rökare eller de som använder kortikosteroidinhalatorer.

  • Det kan orsaka återkommande/kronisk candidiasis.

• Vinkelcheilit:
  

  • Rodnad, sprickbildning och ömhet i mungipan.

  • It can be due either to Candida spp. or to bacterial infection (mainly Staphylococcus aureus).

  • Bidragande faktorer är högre ålder, dåligt passande tandproteser, nedsatt immunförsvar, vitamin B12-brist eller järnbristanemi.

Diagnos

• Svabbprov/odling och serologi är generellt inte användbara eftersom candidala organismer ofta finns hos friska människor.

• Prover kan vara relevanta vid misstänkt läkemedelsresistens - t.ex. hos HIV-positiva patienter.

Ledning

Behandling - barn⁶

• Använd lokal behandling i ≥7 dagar eller tills 2 dagar efter att symtomen har försvunnit.

• Första valet är miconazolgel, men var medveten om läkemedelsinteraktioner och leverdysfunktion.

• Annars, använd nystatinsuspension (inga betydande kontraindikationer).

• Infants - note that miconazole gel is not licensed for age <4 months; however:
  

  • Vissa läkare anser att detta är en onödig begränsning (den uppstod på grund av oro för kvävning om gelen administreras felaktigt till små bebisar). Även om det noteras att det inte är licensierat för användning <4 månader, anger British National Formulary (BNF) dosen för nyfödda och från 1 månad till 1 år.

  • Den korrekta användningsmetoden är att smörja 1 ml (för nyfödda, 1,25 ml för spädbarn i åldern 1 månad till 1 år) av miconazol oral gel runt munnen och tandköttet med ett finger efter måltider fyra gånger om dagen.

• Efter 7 dagar, byt till nystatinsuspension om det inte svarar på miconazolgel.

• Specialistbehandling för svårbehandlade infektioner inkluderar fluconazol som ges oralt eller itrakonazol för fluconazolresistenta fall.

Behandling - immunokompetenta vuxna²
Mild eller lokaliserad oral candidiasis:

• Använd lokal behandling i 14 dagar och fortsätt tills två dagar efter att symtomen har försvunnit.

• Options are oral miconazole gel (first-line) or nystatin suspension. NB: försiktighetsåtgärder med miconazol angående läkemedelsinteraktioner och leversjukdom.

Omfattande eller svår oral candidiasis:

• Exclude risk factors - for example:
  

  • Diabetes.

  • Tandproteser.

  • Inhalerade steroider.

  • Nedsatt immunförsvar (HIV, etc).

• Oral fluconazol 50 mg/dag i minst 14 dagar.

Candidiasis som kvarstår efter 7 dagars behandling:

• Om det inte svarar på mikonazol, byt till nystatin.

• Om du tar fluconazol, fortsätt behandlingen i ytterligare en vecka.

Behandling - vuxna som tar immunosuppressiv behandling²
Inhämta specialist råd om patienten tar ciklosporin, takrolimus eller kemoterapi.

För personer som tar orala kortikosteroider eller sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel:

• Mild/lokaliserad oral candidiasis - topikal behandling.

• Omfattande/allvarlig oral candidiasis - fluconazol 50-100 mg/dag i minst 14 dagar.

• Uppföljning efter sju dagar.

• Ha en låg tröskel för inläggning/specialistråd; överväg också om FBC är indicerat.

Behandling - HIV-positiva vuxna²

• Ha en låg tröskel för sjukhusinläggning.

• Obtain specialist advice before treatment if:
  

  • Det finns svår/omfattande oral candidiasis.

  • Tidigare behandling med flukonazol var ineffektiv.

  • Patienten tar redan svampförebyggande behandling.

• Annars, använd oral fluconazol 100 mg/dag i minst 14 dagar, med en uppföljning efter 7 dagar.

• Antiretroviral behandling är också en del av behandlingen och svampförebyggande profylax kan hjälpa till att förhindra återfall.⁷

Hänvisning

• Lägg in på sjukhus om det finns systemiska symtom, patienten mår dåligt eller om det finns esofageala symtom (dysfagi eller retrosternal smärta) - särskilt om det finns immunosuppression.

• Obtain specialist advice if there is:
  

  • Utbred candidiasis.

  • Ingen respons på behandlingen (ovan).

  • Återkommande episoder (kan vara immunnedsatt).

  • Genombrott av candidiasis under förebyggande behandling (kan vara läkemedelsresistent).

  • Kronisk plackliknande oral candidiasis som inte svarar på behandling (behöver biopsi).

Symtomatisk oral candidainfektion är sällsynt hos friska vuxna - om den förekommer, överväg att undersöka för underliggande sjukdom - t.ex. immunbrist.

Förebyggande

• Patienter som tar orala/inhalerade steroider - bra inhalationsteknik, spaceranordning, skölj munnen med vatten efter användning.

• Protesbärare - noggrann rengöring av proteser, låt dem ligga ute på natten, se till att de passar korrekt.

• Rökavvänjning.

Esofageal candidiasis^{8 9}

Presentation

• Dysfagi, smärta vid sväljning av mat eller vätskor och/eller retrosternal smärta, vanligtvis med orofaryngeal candidiasis.

• Denna kombination av symtom är förutsägbar för esofageal candidiasis.

• Det är oftast förknippat med behandling av hematopoetiska eller lymfatiska maligniteter.

• Hos HIV-positiva patienter är det en AIDS-definierande sjukdom.

Diagnos

• En terapeutisk prövning av fluconazol för patienter är användbar; de flesta patienter kommer att svara inom 7 dagar efter behandling.

• Definitiv diagnos ställs genom endoskopi.

Ledning

• Behandling rekommenderas vanligtvis av specialistvård. Överväg sjukhusinläggning - esofageal candidiasis kan vara en livshotande infektion.

• Treat for 14-21 days; the following treatment options are suggested:
  

  • First-line treatment options:
    

    • Oral fluconazol (200-400 mg dagligen).

    • Om oral behandling inte kan tolereras, intravenös (IV) flukonazol eller en ekinokandin - t.ex. kaspofungin eller mikafungin.

  • Andrahandsbehandlingar är oral itrakonazol oral lösning, oral posakonazol eller IV eller oral vorikonazol.

• För AIDS-patienter rekommenderas antiretroviral behandling för att förhindra återfall.

Candidal vulvovaginit

Se det separata Vaginal och vulval candidiasis artikel.

Candidala hudinfektioner¹⁰

Presentation

• Ömhet och klåda.

• The appearance of the affected skin is variable; there may be:
  

  • Röd, fuktig hudområde med en ojämn, flagnande kant och eventuellt pustler eller papler vid kanten. Det kan finnas satellitlesioner (pustler eller rodnad) runt kanten.

  • Pustler som är tunnväggiga med en röd bas.

  • Gulvit beläggning på ytan (ser ut som ostmassa).

  • I mellanrummen mellan tår eller fingrar - maceration (fuktig skadad hud) med ett tjockt hornlager.

Det finns olika former av kutan candidiasis:

• Intertrigo (hudveckinfektion).

• Candidal nail infections - chronic paronychia or onychomycosis. See the separate Svampinfektioner i naglarna artikel.

• Blöjdermatit.

• Balanitis.

• Kronisk mukokutan candidiasis:¹¹
  

  • En sällsynt sjukdom, som vanligtvis börjar i barndomen, med ihållande och långvariga candida-infektioner i hud och slemhinnor.

  • Kanske beroende på genetisk predisposition, endokrinopatier, T-cellsstörningar eller låga nivåer av immunglobulin.

• Candidal follikulit.

• Generaliserad kutan candidiasis (sällsynt): ett utbrett utslag, värre i hudveck och extremiteter, med klåda.

• Hudlesioner hos patienter med invasiv candidiasis - se 'Invasiva candidainfektioner' nedan.

Utredningar

Bomullspinnar behövs vanligtvis inte, men ta standardbakteriologiska bomullspinnar för mikroskopi och odling om:

• Diagnosen är oklar, eller misstänkt bakteriell infektion.

• Det finns ingen förbättring efter den initiala behandlingen.

• Patienten är immunnedsatt.

• Systemisk behandling övervägs.

Undersök en underliggande orsak om det finns utbredd eller återkommande candidiasis (se 'Riskfaktorer', ovan).

Ledning^{10 12}

• Allmänna åtgärder: undvik att täcka huden, undvik fetma, håll huden torr, tvätta med mjukgörande medel istället för tvål och torka noggrant efter tvätt.

• Förstahands farmakologisk behandling är vanligtvis en topikal imidazolkräm - t.ex. klotrimazol, ekonazol, ketokonazol eller mikonazol. (Ketokonazol är endast godkänt för vuxna.)

• Topikal terbinafin är ett alternativ.

• Om det finns problematisk klåda eller inflammation, överväg att lägga till en mild kortikosteroidkräm i 7-14 dagar.

• Oral fluconazole 50 mg/day for 2-4 weeks if:
  

  • Lokal behandling är ineffektiv.

  • Det finns en utbredd infektion.

  • Patienten är immunnedsatt (beroende på infektionssvårighetsgraden och nivån av immunnedsättning).

• Utvärdering efter 2 veckors behandling med fluconazol.

• Om det inte förbättras, sök specialist råd.

• Kronisk mukokutan candidiasis är ett svårt tillstånd att behandla. Systemiska svampdödande läkemedel är hörnstenen i behandlingen; flukonazol och itrakonazol är förstahandsalternativ. Oral ketokonazol drogs tillbaka 2013 på grund av oro för leverskador.¹³

Invasiva candida-infektioner

Termen invasiv candidiasis omfattar en rad allvarliga candidainfektioner:

• Candidaemi - den vanligaste formen.

• Djupt liggande vävnadscandidiasis. Vilket inre organ som helst kan påverkas (se 'Disseminerad candidiasis (djup organinfektion)', nedan).

Vanligtvis finns det en underliggande riskfaktor - t.ex. nedsatt immunförsvar, kritisk sjukdom, bukoperation, hemodialys, implantat eller kvarliggande katetrar.

Invasiv candidiasis är livshotande och har en dödlighet på upp till 30-50%.^{14 15}

Diagnos

• Snabb diagnos är viktig men ofta svår.

• Ha en låg misstankegrad och snabb behandling hos riskpatienter - t.ex. hos neutropena patienter, starta antifungal behandling om det finns >4 dagar av ihållande feber trots antibiotika.

• Cultures:
  

  • Blododlingar förblir guldstandarden för diagnos men saknar känslighet (21-71%) och blir vanligtvis positiva sent.¹⁵

  • Odling av kroppsvätskor eller vävnader efter behov.

  • Various rapid tests are available to identify Candida spp. from cultures.

  • Tester för känslighet mot svampmedel är viktiga med tanke på det ökande problemet med resistens.¹⁶

• Serological tests:
  

  • Dessa upptäcker komponenter i svampens cellvägg eller antikroppar riktade mot dessa antigener (t.ex. mannan eller anti-mannan). Flera tester finns nu kommersiellt tillgängliga, även om deras känslighet och specificitet varierar.

  • Molekylärbaserade polymeraskedjereaktionstester (PCR) för detektion av candidal DNA.

• Ultraljud och/eller CT-skanningar är användbara vid buk- eller urinvägsinfektioner. Återigen kan radiologiska tecken uppträda sent.

• Ekokardiografi för misstänkt hjärtengagemang.

• Vävnadsbiopsi och odling - om möjligt.

• Endoskopi för misstänkta övre GI-infektioner.

Candidaemi

Presentation

• Riskfaktorer, inklusive långvarig IV-kateterisering.

• Feber/frossa som inte svarar på bredspektrumantibiotika.

• Kan ha makronodulära hudlesioner, candidal endoftalmit, multi-organinfektion eller, sällan, septisk chock.

• Characteristic skin lesions may be present in some patients with candidaemia or disseminated candidiasis. These are erythematous, firm, non-tender macronodular lesions with discrete borders. Biopsy of these lesions shows yeast cells, hyphae, or pseudohyphae, with cultures positive for Candida spp. in approximately 50% of cases.

Ledning

Nuvarande behandlingsriktlinjer rekommenderar:¹⁷

• First-line treatment:
  

  • Non-neutropenic patients - IV fluconazole or an echinocandin (echinocandins are preferred for severe illness, recent azole exposure or likely C. glabrata).

  • Neutropena patienter - en echinocandin, eller en lipidformulering av amphotericin (mer potential för toxicitet). Fluconazol kan användas hos mindre sjuka patienter utan nylig exponering för azoler.

• Other management strategies and second-line treatments:
  

  • Vorikonazol (kan vara ett alternativ eller en nedtrappningsbehandling).

  • Övergång till flukonazol hos dem som initialt behandlats med en ekinokandin eller amfotericin kan ske när personen är stabil och om isolatet har bekräftad känslighet.

  • Ta bort centrala venkatetrar så snart som möjligt hos icke-neutropena patienter om de anses vara en sannolik orsak.

  • Fundoskopi (dilaterad) inom den första veckan för icke-neutropena patienter (ögonlesioner (främst chorioretinit) förekommer i 16% av candidaemier och kan ha sen presentation). För neutropena patienter bör fundoskopi ske inom en vecka efter återhämtning från neutropeni.

  • Test för behandlingskänslighet.

  • Blododlingar för att bedöma rensning av candidainfektion dagligen eller varannan dag.

  • Om det inte finns några komplikationer, fortsätt behandlingen i 2 veckor efter att patienten är kliniskt frisk, neutropenin har lösts och blodet är fritt från infektion.

Spridd candidiasis (djup organinfektion)

Allmänna punkter

• Vilket som helst inre organ, eller flera organ, kan påverkas (listade nedan).

• Det uppstår från blodburen spridning eller direkt inokulering av en steril plats såsom bukhålan.

• Det visar sig med feber som inte svarar på bredspektrumantibiotika och tecken på sepsis; det kan förekomma septisk chock.

• Blododlingar kan vara negativa i cirka 50% av fallen.

Behandling av spridd candidiasis
Detta innebär:

• Systemisk antifungal behandling (långvarig behandling i många fall): specifika rekommendationer för olika organinfektioner finns i nuvarande USA-baserade riktlinjer.¹⁷

• Avlägsnande av infektionskällan eller de utlösande faktorerna, om möjligt (t.ex. ta bort kvarvarande enheter, behandling av immunosuppression).

• Kirurgisk debridering kan vara lämplig.

Types

Följande djupa organinfektioner av candida kan förekomma. Infektion från hudområdet är vanligast efter neutropeni under induktionskemoterapi för akut leukemi.¹⁸

Kardiovaskulärt system

• Endokardit.

• Myokardit.

• Perikardit.

• Suppurativ tromboflebit.

• Candida-infektion av pacemakers, implanterbara hjärtdefibrillatorer och ventrikulära assistansenheter.

Andningssystemet

• Candida spp. isolated from respiratory secretions - this rarely indicates invasive candidiasis; candidal infection is common in respiratory secretions and cultures from them.

• Kandidal lunginflammation, lungabscess eller trakeobronkit - dessa är sällsynta.

• Laryngeal candidiasis - är ovanligt och främst förknippat med maligniteter.

Abdominala organ

• Candidal peritonit - kan vara en komplikation av peritonealdialys.¹⁹

• Chronic disseminated candidiasis (hepatosplenic candidiasis):
  

  • Detta är en form av systemisk candidiasis, som förekommer hos patienter med en hematologisk malignitet och neutropeni. Den utvecklas under återhämtningsfasen av en neutropen episod.

  • Kliniska egenskaper är feber (oresponsiv mot bredspektrumantibiotika), buksmärta, öm hepatosplenomegali, kräkningar, dysfagi och gulsot.

  • Det kan vara en form av inflammatoriskt immunsystemets återuppbyggnadssyndrom.

• Non-oesophageal GI candidiasis:
  

  • Detta involverar oftast magen eller tunntarmen.

• Candidal kolecystit (sällsynt).

Njurbana

• Asymptomatic cystitis:
  

  • Candida spp. are found in up to 10% of urine cultures; treatment is not usually indicated, except in high-risk patients - eg, low birth-weight neonates, neutropenia, or urological procedures.

• Symtomatisk cystit.

• Pyelonefrit.

• Urinvägssvampbollar:²⁰
  

  • Dessa beror på ansamling av svampmaterial i njurbäckenet; bollarna kan förekomma var som helst i urinvägarnas samlingssystem.

  • Kan orsaka intermittent urinvägsobstruktion med anuri och njurinsufficiens.

  • En sällsynt komplikation av svampinfektion.

• Candidal prostatit och epididymo-orchit (sällsynt).

CNS-candidiasis

• Meningit.

• Granulomatös vaskulit.

• Diffus cerebrit med mikroabscesser.

• Mykotiska aneurysmer.

Oculär candidiasis

• Korioretinit.

• Vitrit.

• Endoftalmit.

Candidainfektion i skelett och leder

• Septisk artrit.

• Osteomyelit (inklusive sternal osteomyelit efter sternotomi).

• Infektion av protes.

• Kostokondrit (sällsynt).

• Myosit (sällsynt).

Obstetriska och neonatala candida-infektioner

Neonatal invasiv candidiasis

• Detta är en viktig orsak till dödlighet och sjuklighet hos spädbarn med mycket låg födelsevikt (VLBW); de som är extremt för tidigt födda eller har låg födelsevikt löper störst risk.

• C. albicans och C. parapsilosis are the most common species found in neonates.

• En Cochrane-översikt fann att det fanns otillräckliga data för att informera praxis när det gäller behandling. De vanliga terapeutiska medlen är amphotericin och fluconazol. Andra azoler som vorikonazol och echinocandinerna studeras och kan ha en roll att spela.

• Det finns viss evidens som stödjer användningen av profylaktiska orala, topiska eller systemiska svampmedel hos VLBW-spädbarn på neonatal intensivvårdsavdelning.²¹

Chorioamnionit (sällsynt)

• Kan orsaka fosterdöd.

• Kan resultera i kutan medfödd candidiasis - en mycket sällsynt sjukdom som omfattar ett allmänt utslag vid, eller strax efter, födseln och vanligtvis utan andra tecken eller symtom, vilket alltid är sekundärt till candidal chorioamnionit; det är i huvudsak godartat och självläkande.

Kongenital systemisk candidiasis är ett sällsynt tillstånd med färre än 50 rapporterade fall hittills.²²

Placenta infektion är sällsynt. In vitro-fertilisering är en riskfaktor.