Hypoglykemi

Vad är hypoglykemi?

Diagnosen av hypoglykemi vilar på tre kriterier (Whipples triad):²

• Plasmahypoglykemi.

• Symptom som kan tillskrivas en låg blodsockernivå.

• Symptomlindring med korrigering av hypoglykemi.

Det finns många orsaker till hypoglykemi, men det är oftast resultatet av ett överskott av antingen insulin eller orala hypoglykemiska läkemedel i kombination med minskat sockerintag eller ökad aktivitet. Hypoglykemi påverkar livskvaliteten negativt hos patienter med diabetes.³

Med sin potential att störa hjärnfunktionen kan hypoglykemi ha en stor inverkan på människors liv. Studier har också föreslagit att hypoglykemi är associerad med en ökad risk för kardiovaskulära händelser och dödlighet.⁴ Allvarlig hypoglykemi beräknas vara associerad med en ökad framtida dödsrisk på 50-60%.⁵

Hypoglykemi epidemiologi

Hypoglykemi är ovanligt hos personer utan diabetes² .

Orsaker till hypoglykemi^{2 6}

• Alkohol är den vanligaste icke-iatrogena (icke-läkarrelaterade) orsaken till hypoglykemi hos vuxna.

• Personer med diabetes som behandlas med insulin eller sulfonylurea:
  

  • Återkommande hypoglykemi svarar ofta på förändringar i kost eller behandling, men remiss för strukturerad utbildning kan behövas (t.ex. till en diabetesspecialistsjuksköterska eller ett lokalt utbildningsprogram).

  • Personer med diabetes kan utveckla nedsatt medvetenhet om hypoglykemi.⁷

  • Dagsljus icke-allvarliga hypoglykemiska episoder kan ha en betydande negativ effekt på dagligt fungerande.⁸

  • Personer med diabetes och dålig glykemisk kontroll kan uppleva hypoglykemiska symtom vid normala glukoskoncentrationer ('falsk hypoglykemi').

• Ketotisk hypoglykemi (se under 'Symptom på hypoglykemi', nedan).

• Andra läkemedel och gifter inklusive pentamidin, kinin, paracetamol och flugsvampar.

• Sällsynta orsaker (om insulin- och C-peptidnivåerna är förhöjda, är en endogen insulinkälla orsaken):
  

  • Endokrina tumörer i bukspottkörteln - t.ex. insulinom.

  • Extrapankreatiska IGF-II-sekreterande neoplasmer - t.ex. binjuretumörer.

  • Autoimmun hypoglykemi (endogena antikroppar som reagerar med insulin eller insulinreceptorerna).

  • Reaktiv hypoglykemi: kan orsakas av övre gastrointestinal kirurgi eller medfödda enzymbrister såsom hereditär fruktosintolerans, galaktosemi eller leucinöverkänslighet i barndomen.

  • Hormonbrister - t.ex. hypoadrenalism, hypopituitarism.

  • Svält.

  • Faktitisk hypoglykemi eller självinducerad hypoglykemi.

Insulinomas

• Insulinom orsakar vanligtvis en semiautonom frisättning av insulin, vilket resulterar i fastande hypoglykemi.

• Som svar på måltider reagerar dessa tumörer vanligtvis under normalt, så att postprandiala glukosnivåer är normala eller till och med något förhöjda, även om postprandial hypoglykemi kan förekomma.

• Insulinom kan vara för små för att ses på CT-skanningar och vidare undersökning med endoskopiskt ultraljud bör övervägas, om ingen annan orsak till hypoglykemi är uppenbar.

• Glukagon bör användas med försiktighet vid insulinom.

Symptom på hypoglykemi⁶

Det finns en dålig korrelation mellan blodsocker och symtom, särskilt hos patienter med diabetes. Patienter kan ofta själva känna igen symtomen och detta tillstånd svarar på socker i vatten eller några sockerbitar. Barn kanske inte har så framträdande förändringar men kan verka onormalt slöa.

Hypoglykemi

Visas som:

• Skakande och darrande.

• Svettning, stickningar i läppar och tunga.

• Hunger, hjärtklappning.

• Huvudvärk (ibland), dubbelseende, svårigheter att koncentrera sig.

• Sluddrigt tal, förvirring, beteendeförändring, trotsighet.

• Stupor, koma.

Hypoglykemi omedvetenhet⁹

• Detta ses hos personer med diabetes som behandlas med insulin och som kan visa minskning i spontana rörelser och tal, dåsighet, dåligt tänkande och arbetsförmåga, personlighetsförändringar och minnesförlust.

• Det kan också uppträda med övergående hemiplegi, hypotermi eller hypertermi, kramper, dubbelseende och skelning. Om det inte behandlas kan det utvecklas till slöhet, koma och, i undantagsfall, död.

• Kronisk - en sällsynt presentation med smygande förändringar i personlighet, minnesbrister, paranoia och uppenbar demens. Kan också framträda som neuropati som misstas för motorneuronsjukdom.

Ketotisk hypoglykemi¹⁰

• Drabbar oftast små barn i åldern mellan 18 månader och 5 år.

• Ketotisk hypoglykemi hos små barn brukar försvinna med tiden och kvarstår sällan efter 9 års ålder.

• Ketotisk hypoglykemi uppträder med symtom på hypoglykemi (t.ex. svettning, irritabilitet, förvirring) samt illamående och kräkningar.

• Allvarlig hypoglykemi kan orsaka svimning, kramper och medvetslöshet.

• Det underliggande problemet är oförmågan att tåla långa perioder utan mat.

• Därför inkluderar hanteringen regelbundna måltider/mellanmål och ett mellanmål före sänggåendet (och ibland även under natten).

Bedömning^{2 11 12}

Överväg möjliga underliggande orsaker och ta en grundlig medicinsk och läkemedelshistorik.

Utredningar

• Äkta hypoglykemi bör bekräftas genom dokumentation av Whipples triad: symtom eller tecken på hypoglykemi, en låg plasmakoncentration av glukos, och upplösning av symtom eller tecken efter att plasmakoncentrationen av glukos återgår till normal.¹³

• Bedömning av glukoskontroll för personer med diabetes, inklusive HbA1c.

• Andra initiala undersökningar inkluderar LFT och TFT.

Ytterligare undersökningar¹³

• Insulin radioimmunoassay om en ö-cellstumör misstänks (förhöjda insulinnivåer). Olämpligt höga insulinkoncentrationer ses vid hyperinsulinaemisk hypoglykemi.

• En 72-timmars fasta är guldstandarden för diagnos av insulinom. Fastan behöver sällan förlängas bortom 16 timmar.

• Plasmakoncentrationer av C-peptid är över referensintervallet vid endogen hyperinsulinemi men låga vid exogen hyperinsulinemi. Exogen insulininducerad hypoglykemi kan upptäckas genom ett insulin till C-peptid-förhållande större än 1,0.

• Proinsulin bör mätas eftersom vissa insulinom utsöndrar mycket, eller ibland all, av deras insulin i oförändrad proinsulinform och sådana tumörer kommer att förbli oupptäckta om endast insulin mäts. Proinsulin är vanligtvis mindre än 20% av totalt immunreaktivt insulin. Hos patienter med öcellstumörer kan proinsulin bidra med så mycket som 70% av insulinets immunreaktivitet.

• En låg nivå av glukos hos en patient med bekräftad endogen hyperinsulinemi bör väcka misstanke om sulfonylurea-inducerad hypoglykemi.

• Blod- och urinprover för sulfonylureor kommer att upptäcka faktitisk hypoglykemi orsakad av dessa läkemedel.

• Ytterligare undersökningar för möjlig underliggande endokrin orsak - t.ex. hypofystester, binjurefunktionstester. Se den separata Brist på binjurebark och Addisons sjukdom artikel.

Behandling och hantering av hypoglykemi

Krisledning

Se det separata Akut hantering av hypoglykemi artikel.

Behandling av underliggande orsak

Detta kan innebära hantering av alkoholmissbruk, översyn och ändringar av förskrivna mediciner eller borttagning av en insulinutsöndrande tumör.

Reaktiv hypoglykemi

• Rekommendera en diet med begränsning av raffinerade kolhydrater; patienten bör undvika enkla sockerarter.

• De bör öka frekvensen av sina måltider och minska storleken på måltiderna (kan behöva ha sex små måltider och två till tre mellanmål varje dag).

• Det kan vara fördelaktigt att öka protein och fiber i måltiden.

Kronisk hypoglykemi

Diazoxid, administrerat oralt, är användbart vid behandling av kronisk svårbehandlad hypoglykemi orsakad av överdriven endogen insulinsekretion, antingen från en ö-cellstumör eller ö-cellshyperplasi.¹⁴

• Diazoxid har ingen plats i behandlingen av akut hypoglykemi.

• Natrium- och vätskeretention orsakad av diazoxid kan minskas genom samtidig användning av ett diuretikum.

• Klorotiazid 3-5 mg/kg två gånger dagligen har den extra fördelen att förstärka den glykemiska effekten av diazoxid.

• Om diazoxid och klorotiazid inte lyckas undertrycka överdrivna glukosbehov kan oktreotid eller nifedipin läggas till. Det finns begränsad erfarenhet för denna indikation.

• Octreotid kan undertrycka utsöndringen av tillväxthormon, men det finns lite bevis för att detta har någon långsiktig negativ effekt på tillväxten.