Akut preventivmedel

Vad är akutpreventivmedel?

Akutpreventivmedel är åtgärder som vidtas för att förhindra graviditet efter oskyddat samlag.

I Storbritannien rekommenderas för närvarande tre former av akutpreventivmedel:¹

• A copper intrauterine device (Cu-IUD).

• Ett oralt akutpreventivmedel som endast innehåller gestagen (POEC) – levonorgestrel (LNG).

• En selektiv progesteronreceptormodulator (SPRM) – ulipristalacetat (UPA).²

Viktigt att tänka på om akutpreventivmedel:

• De betraktas inte som abortframkallande medel (en rättslig prövning 2002 slog fast att graviditeten börjar vid implantationen, inte vid befruktningen).

• Det finns ingen tidpunkt i menstruationscykeln då det inte finns någon risk för graviditet efter oskyddat samlag, särskilt inte vid en oregelbunden cykel. Befruktning har registrerats alla dagar i en cykel, men det är minst sannolikt att den sker under de första tre dagarna.

• En kopparspiral är den mest effektiva formen av akutpreventivmedel och bör erbjudas alla kvinnor, även om de söker vård inom tre dagar efter oskyddat sex.

I riktlinjerna från 2017 från Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) för akutpreventivmedel (uppdaterade 2023) anges följande:¹

• Vårdpersonal bör informera kvinnor om att kopparspiralen är det mest effektiva akutpreventivmedlet.

• Vårdgivare bör känna till att en kopparspiral kan sättas in upp till fem dagar efter det första oskyddade samlaget under en naturlig menstruationscykel, eller upp till fem dagar efter det tidigaste sannolika ägglossningsdatumet (beroende på vilket som infaller senast).

• Vårdgivare bör informera kvinnor om att UPA-EC har visat sig vara effektivare än LNG-EC.

• Clinicians should advise women that the available evidence suggests that an Oralt akutpreventivmedel som tas efter ägglossningen är verkningslöst.

Indikationer för akutpreventivmedel

När inget preventivmedel har använts

Vid preventivmedelssvikt eller felaktig användning

• Felaktig användning av eller bristande funktion hos barriärmetoder som kondom, pessar eller cervixpessar.

• Misslyckat avbrutet samlag (utlösning i slidan eller på de yttre könsorganen).

• Felberäkning av den fertila perioden eller underlåtenhet att avstå från samlag, avbryta samlaget eller använda barriärmetoder under denna period vid användning av naturliga familjeplaneringsmetoder.

• Utstötning av kopparspiral eller levonorgestrelspiral (om spiralen har stötts ut helt eller delvis, eller om den behöver tas ut mitt i cykeln och oskyddat samlag har förekommit under de senaste fem dagarna).

• Vid användning av någon form av oralt hormonellt preventivmedel, om oskyddat samlag har skett under behandlingen med enzyminducerande läkemedel, såsom rifampicin, eller inom 28 dagar efter avslutad behandling. I denna situation bör en kopparspiral erbjudas. Om LNG används bör en dubbel dos på 3 mg tas. UPA bör inte användas tillsammans med enzyminducerande läkemedel.

• Efter felaktig användning eller eventuellt misslyckande med hormonella preventivmedel enligt beskrivningen nedan.

Faktorer vid val av typ av akutpreventivmedel

Innan ett gemensamt beslut fattas med patienten om lämplig form av akutpreventivmedel bör en fullständig anamnes tas upp, med särskild hänsyn till:³

• Diskutera hur lång tid som har gått sedan oskyddat samlag.

• Notera vilken preventivmetod som användes vid samlaget, om någon.

• Was the intercourse consensual or not; are there safeguarding issues?

• Gå igenom menstruationshistoriken:

  • Vilket datum började den senaste menstruationen?

  • Var den senaste mensen normal?

  • Hur lång är den vanliga cykellängden?

  • Är det troligt att ägglossningen redan har ägt rum under den här cykeln? (Om cykeln normalt är 28 dagar lång antas ägglossningen ske omkring dag 14.).

  • Kan implantation av ett befruktat ägg ha skett under den här cykeln? (Implantation sker tidigast fem dagar efter ägglossningen. För att beräkna det sannolika implantationsdatumet drar du av 14 dagar från det förväntade datumet för nästa mens och lägger till fem dagar.).

• Notera om det har förekommit något annat oskyddat samlag under den här cykeln och om kvinnan redan kan vara gravid. Om den senaste menstruationen inte kom vid den vanliga tidpunkten och/eller var ovanligt sparsam kan hon ha varit gravid då.

• Fastställ om EC har använts tidigare.

• Fråga om kvinnan ammar.

• Discuss obstetric and gynaecological history (with particular attention to history of bäckeninflammatorisk sjukdom (PID) and current vaginalt utsläpp eller andra symtom som kan tyda på en sexuellt överförbar infektion).

• Diskutera det aktuella behovet av framtida preventivmedel.

• Notera vilka läkemedel som används – till exempel enzyminducerande medel som fenytoin (fråga om receptfria enzyminducerande medel som johannesört).

• Ta hänsyn till den allmänna hälsan och kontrollera om det finns några kontraindikationer, till exempel leversjukdom eller porfyri.

• Sexual history - consider the risk of sexuellt överförbar infektion (STI).

Akutpreventivmedel med enbart gestagen – levonorgestrel ¹

Verkningsmekanism

• När akutpreventivmedel med enbart gestagen (POEC) används tidigt i cykeln anses det hämma ägglossningen. FSRH rekommenderar att POEC inte används efter ägglossningen.

Förskrivning

• POEC ska ges i form av LNG 1,5 mg och tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag.

• Det är nu tillgängligt för buy without prescription over the counter for those aged 16 years or more, in addition to being a prescribable drug.

• Det finns flera tillgängliga märken som tas som en engångsdos på 1,5 mg (enligt Världshälsoorganisationens (WHO) rekommenderade behandlingsregim). Vissa kan köpas på apotek. Andra är receptbelagda läkemedel.

Tidpunkt för användning¹

• Licensierad för användning inom 72 timmar efter UPSI.

• Use beyond 72 hours is unlicensed, but consider use between 72-120 hours if the other forms of emergency contraceptives cannot be used. It may still have some efficacy at this time, although it will be less effective than if it is taken within 72 hours; this use has become less common since the availability of ulipristal.

• POEC kan användas mer än en gång under en cykel om det är lämpligt. Upprepad användning framkallar inte abort om kvinnan redan är gravid. Användning efter att ägglossningen tros ha ägt rum kommer dock sannolikt inte att vara effektiv.

Effektivitet

• Effektivitetsgraden är svår att fastställa och jämföra. Jämförelsen måste göras med antalet kvinnor som skulle bli gravida efter ett enda tillfälle med oskyddat samlag utan akutpreventivmedel, vilket i olika källor anges till 5,5–8 %. Graviditetsfrekvensen efter ett enda tillfälle med oskyddat samlag bland kvinnor som tar akutpreventivmedel med levonorgestrel (LNG-EC) är 0,6–2,6 %. Det innebär att om 1 000 kvinnor hade oskyddat samlag en gång skulle omkring 60–80 bli gravida. Om alla dessa kvinnor hade tagit Levonelle® skulle endast omkring 6–26 ha blivit gravida.

• Det verkar inte finnas någon statistiskt signifikant skillnad i effekt mellan dag 1 och dag 4, men effekten minskar signifikant dag 5.

• Kvinnor som tar enzyminducerande läkemedel (till exempel fenytoin, rifampicin med flera) löper större risk att metoden inte fungerar. De bör informeras om att kopparspiral är en mer tillförlitlig metod för dem. Om de väljer att ta LNG-EC bör de ta 2 tabletter à 1,5 mg som en engångsdos. Detta är utanför läkemedlets godkända användning och de bör informeras om detta.

Kontraindikationer^{4 5}

• Överkänslighet mot LNG.

• Akut porfyri.

• Allvarlig leversjukdom.

• Svåra malabsorptionssyndrom (till exempel, Crohns sjukdom) kan försämra effekten av LNG-EC.

• Sällsynta ärftliga tillstånd med galaktosintolerans, Lapps laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption (preparaten innehåller laktos).

NB: POEC kan användas säkert under amning.

Biverkningar

Rapporterade biverkningar omfattar:

• Illamående.

• Kräkningar.

• Menstruationsrubbningar. Mensen kan bli försenad eller så kan det förekomma småblödningar.

• Yrsel.

• Diarré.

• Ömhet i brösten.

Interaktioner

• Läkemedel som inducerar leverenzymer. Till exempel:

  • Antikonvulsiva såsom karbamazepin, oxkarbazepin, fenytoin, barbiturater, primidon och topiramat.

  • Antibiotika – rifabutin och rifampicin (potenta enzyminducerare).

  • Johannesört.

  • Antiretrovirala läkemedel – särskilt ritonavirförstärkta proteashämmare.

• Ciklosporin. (LNG kan öka risken för toxicitet genom att hämma metabolismen av ciklosporin.)

• Selegilin. (Undvik samtidig användning. Kan orsaka toxicitet.)

• Tizanidin. (Övervaka eftersom det kan orsaka toxicitet.)

Särskilda råd till kvinnor som använder LNG-EC

• Om kräkningar inträffar inom tre timmar efter att LNG-EC har tagits behövs en ny dos.

• Efter användning bör kvinnor rekommenderas att använda ytterligare preventivmedel i sju dagar om de använder kombinerade p-piller (COC), i nio dagar om de använder Qlaira® och i tre dagar om de använder gestagenbaserade minipiller (POP).

• Om akutpreventivmedel används på grund av missade p-piller bör kvinnor rådas att återuppta sitt vanliga p-pillerintag inom 12 timmar efter att de tagit LNG-akutpreventivmedel.

• Det finns för närvarande inga belägg för att POEC påverkar en pågående graviditet.^{4 5}

Selektiv progesteronreceptormodulator – ulipristalacetat ¹

Detta akut-p-piller har funnits tillgängligt i Storbritannien sedan oktober 2009 under namnet ellaOne®. Det är en SPRM av andra generationen (mifepriston är en SPRM av första generationen) och är det enda godkända orala alternativet vid oskyddat samlag mellan 72 och 120 timmar tidigare.

Verkningsmekanism⁶

Den huvudsakliga verkningsmekanismen är att hämma eller fördröja ägglossningen. En engångsdos i mitten av follikelfasen har visat sig hämma folliklarnas fortsatta utveckling. Om läkemedlet ges kring tidpunkten för luteiniserande hormonets (LH) stegring hämmas folliklarnas bristning. Efter LH-toppen är det inte effektivt för att fördröja follikelbristningen.

Förskrivning

Det består av en tablett (30 mg) UPA som ska tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag, men inom 120 timmar (fem dagar) efter händelsen.

Tidpunkt för användning

Det har visat sig vara effektivt i upp till 120 timmar efter oskyddat samlag eller om den vanliga preventivmetoden har misslyckats.

Effektivitet

Graviditetsfrekvensen med UPA är cirka 1–2 % när det tas inom 120 timmar – det vill säga, om 1 000 kvinnor hade haft oskyddat sex en gång skulle cirka 60–80 bli gravida. Om alla dessa kvinnor hade tagit ellaOne® skulle endast cirka 10–20 ha blivit gravida.

Det har visat sig vara effektivare än LNG EC.

Effekten kan vara nedsatt om kvinnan tar läkemedel som inducerar leverenzymer eller läkemedel som höjer det normala pH-värdet i magsäcken.

Kontraindikationer^{6 7}

Pregnancy or suspected pregnancy should be excluded before UPA is prescribed. It is not contraindicated during breastfeeding.

Allvarlig leversjukdom eller okontrollerad astma är också kontraindikationer för användning.

Upprepad användning under samma menstruationscykel är kontraindicerad.

Biverkningar⁶

Rapporterade biverkningar inkluderar:

• Kräkningar. Precis som med LNG bör en kvinna ta en ny dos om hon kräks inom två timmar efter att ha tagit UPA. Överväg i så fall ett antiemetikum.

• Illamående.

• Yrsel.

• Menstruationsrubbningar.

• Magont.

• Muskelvärk och ryggsmärta.

• Bäckensmärta.

• Huvudvärk.

• Humörstörningar.

Interaktioner

• Läkemedel som höjer pH-värdet i magsäcken, till exempel antacida, protonpumpshämmare (PPI) och H2-receptorantagonister. De kan minska koncentrationen av UPA och därmed dess effekt.

• Läkemedel som inducerar leverenzymer. Till exempel:

  • Antikonvulsiva såsom karbamazepin, oxkarbazepin, fenytoin, barbiturater, primidon och topiramat.

  • Antibiotika – rifabutin och rifampicin (potenta enzyminducerare).

  • Johannesört.

  • Antiretrovirala läkemedel – särskilt ritonavirförstärkta proteashämmare.

• Preventivmedel. UPA kan konkurrera med gestagener i p-piller om progesteronreceptorer och därmed minska effekten av pågående preventivmedel. Detta kan gälla gestagener som tas under de sju dagarna före UPA eller upp till fem dagar efteråt. Därför bör kvinnor som börjar med eller fortsätter att använda p-piller (eller andra hormonella preventivmedel, inklusive implantat eller depotinjektion) efter användning av UPA informeras om följande:

  • Att vänta fem dagar (minst 120 timmar) efter att ha tagit UPA innan kombinerade hormonella preventivmedel (CHC) återupptas eller påbörjas, och göra ett graviditetstest 21 dagar senare för att utesluta graviditet till följd av att akutpreventivmedlet inte fungerat.

  • Använd ytterligare preventivmedel (till exempel kondom) eller avstå från samlag tills det kombinerade hormonella preventivmedlet har börjat verka:

    • Innan hon fortsätter med eller börjar använda preventivmedel som endast innehåller gestagen bör hon vänta fem dagar (minst 120 timmar) efter att ha tagit IPA och göra ett graviditetstest 21 dagar senare för att utesluta graviditet till följd av att akutpreventivmedlet inte fungerat.

    • Hon bör använda ett extra preventivmedel (till exempel kondom) eller avstå från samlag tills det gestagenbaserade preventivmedlet har fått effekt.

Intrauterint preventivmedel av koppar

De flesta enheter är tillverkade av plast med koppartråd lindad runt vissa delar. Den totala kopparytan varierar mellan olika enheter, men spiral med minst 380 mm² of copper are more effective than those containing less copper. The clinician chooses a device based on uterine length and desired length of contraception needed for the woman.

Verkningsmekanism

• Man tror att spiraler har en hämmande effekt på både befruktning och implantation.

• Befruktningshämning sker genom kopparens direkta toxiska effekter på både ägg och spermier.

• Koppar kan också ha en hämmande effekt på spermiernas förmåga att tränga igenom livmoderhalssekretet.

• Inflammatoriska reaktioner i livmoderslemhinnan till följd av att en kopparspiral sitter på plats kan också förhindra implantation. Om befruktning har skett är verkningsmekanismen att förhindra att ett befruktat ägg implanteras. Kvinnor bör känna till detta, eftersom vissa kan ha en moralisk uppfattning om frågan, även om graviditet enligt lag börjar vid implantation och inte vid befruktning. För att säkerställa att en spiral sätts in innan implantationsprocessen börjar bör den sättas in inom de första fem dagarna (120 timmarna) efter det första oskyddade samlaget i en cykel, eller inom fem dagar från det tidigaste beräknade ägglossningsdatumet.

Tidpunkt för användning

• Kan användas upp till fem dagar efter oskyddat samlag.

• Om tidpunkten för ägglossningen kan uppskattas kan insättningen ske mer än fem dagar efter oskyddat samlag, (det vill säga dag 19 i en regelbunden 28-dagarscykel), så länge insättningen inte sker mer än fem dagar efter ägglossningen:

  • En spiral bör helst sättas in vid det första besöket som en metod för akutpreventivmedel. I vissa situationer kan det vara lämpligt att skjuta upp insättningen – till exempel tills en mottagning för sexuell hälsa öppnar nästa dag. I sådana fall bör akut-p-piller ges under tiden.

Effektivitet

• Graviditetsrisken är betydligt lägre än 1 % när en spiral används som akutpreventivmedel – det vill säga att färre än en kvinna av hundra skulle bli gravid efter ett enda tillfälle med oskyddat samlag om spiralen sattes in inom fem dagar.

• Det är den mest effektiva formen av akutpreventivmedel och den enda som ger ett fortsatt skydd om den lämnas kvar på plats.

Kontraindikationer

Detta är samma kontraindikationer som gäller vid insättning av en kopparspiral under andra omständigheter:

• Sepsis efter förlossning och septisk abort.

• Pågående bäckeninflammation.

• Tidigare kopparallergi eller Wilsons sjukdom.

• Uteruskaviteten är kraftigt deformerad.

• Gestationell trofoblastsjukdom med ihållande förhöjda beta-hCG-nivåer eller malign sjukdom.

• Cancer i livmoderhalsen eller livmoderslemhinnan.

• Aktiv infektion med klamydia eller gonorré.

Risk för bäckeninflammation (PID)

• Det finns en potentiell risk för bäckeninflammation när en spiral sätts in hos en kvinna som har haft oskyddat samlag.

• Det rekommenderas att kvinnor med förhöjd risk för sexuellt överförbara infektioner (STI) (ålder ≤25 år, ny sexpartner eller ≥1 sexpartner under det senaste året) som ett minimum erbjuds testning för klamydia.

• För kvinnor med så hög risk bör man även överväga profylaktisk antibiotikabehandling när spiralen sätts in.

Andra punkter

• Tidigare utomkvedshavandeskap är inte en kontraindikation mot användning av spiral som akutpreventivmedel.

• LNG-spiral rekommenderas inte som akut preventivmedel, eftersom det för närvarande saknas belägg för dess effektivitet.

• Spiralen kan tas ut efter nästa menstruation om den inte behövs som långvarigt preventivmedel.

• Den kan också tas bort om hormonellt preventivmedel påbörjas inom de första fem dagarna av nästa cykel.

Allmän information för kvinnor som får akutpreventivmedel

• Diskutera information om felfrekvensen och dokumentera detta.

• Ge ett skriftligt informationsblad om akutpreventivmedel.

• Förklara att nästa mens kan komma i tid, tidigare eller senare än väntat.

• Förklara att de bör återkomma för ett graviditetstest om de inte har fått en normal menstruation inom sju dagar efter den förväntade nästa menstruationen eller om de har oregelbundna blödningar.

• Rekommendera att de omedelbart uppsöker läkare om de får ont i nedre delen av magen (beakta risken för utomkvedshavandeskap).

• Ge råd om en effektiv preventivmetod för framtiden. Skriftlig information är till hjälp.

• Diskutera risken för sexuellt överförbara infektioner. De har alla haft oskyddat samlag. De bör vid behov remitteras för en fullständig undersökning av sin sexuella hälsa.

• Undersök och dokumentera kompetens i Fraser-avgörandet om det är lämpligt.