Erektil dysfunktion

Synonym: impotens (används inte längre, eftersom det antyder misslyckande)

Vad är erektil dysfunktion?

Erektil dysfunktion (ED) kallades tidigare impotens. Erektil dysfunktion är oförmågan att uppnå och bibehålla en erektion tillräcklig för tillfredsställande sexuell prestation. Även om det är en godartad störning, kan det ha en betydande inverkan på livskvaliteten för de drabbade, deras partners och familjer. Det är också viktigt att beakta den fysiska och psykosociala hälsan hos personen som har erektil dysfunktion.^{1 2} Patients should be properly assessed and investigated before embarking on erectile dysfunction treatment.

Hur vanligt är erektil dysfunktion?

• Det finns i alla studier en brant åldersrelaterad ökning.

• Exakta uppskattningar är svåra att få, eftersom många patienter inte söker någon medicinsk hjälp. De bästa tillgängliga uppgifterna visar att 52% av männen i USA mellan 40 och 70 år lider av erektil dysfunktion. Minst 30 till 50 miljoner män i USA och minst 150 miljoner män globalt har ED.³

• I Köln-studien av män i åldrarna 30-80 år var förekomsten av ED 19,2%, med en kraftig åldersrelaterad ökning från 2,3% till 53,4%.¹

• Endast cirka 10-20% av patienter med ED tros ha enbart en psykogent orsak, men psykogena faktorer är ofta närvarande hos dem som diagnostiseras med en fysisk orsak.⁴

Riskfaktorer för erektil dysfunktion¹

ED delar riskfaktorer med hjärt-kärlsjukdomar (CVD). Screening för CVD är en kostnadseffektiv metod för sekundärprevention av CVD hos män som uppvisar ED. Följande är alla associerade med både CVD och ED:

• Brist på motion.

• Fetma.

• Rökning.

• Hyperkolesterolemi.

• Hypertoni.

• Metabolt syndrom.

• Diabetes mellitus.

Orsaker till erektil dysfunktion (etiologi)

Det är viktigt att underliggande sjukdomar och orsaksförhållanden till erektil dysfunktion inte förblir oupptäckta. Det finns många olika orsaker till erektil dysfunktion, inklusive många läkemedel:

• Hjärt-kärlsjukdomar.

• Åderförkalkning (ungefär 50% av fallen).

• Hypertoni.

• Diabetes mellitus.

• Hyperlipidemi.

• Rökning.

• Kirurgi eller strålbehandling mot bäckenet eller retroperitoneum - t.ex. radikal prostatektomi (25-75% av dessa män har ED).

• Trauma.

Neurologiska

Centrala orsaker

• Parkinsons sjukdom, stroke.

• Multipel skleros (MS).

• Tumörer.

• Traumatisk hjärnskada (orsakar hypotalamus-hypofysinsufficiens).

• Cerebrovaskulär sjukdom.

• Intervertebral disksjukdom.

• Ryggmärgssjukdom eller skada.

Perifera orsaker

• Polyneuropati.

• Perifer neuropati.

• Diabetes mellitus.

• Alkoholism.

• Uremi.

• Kirurgi (till exempel av bäcken eller retroperitoneum).

Hormonell

• Hypogonadism.

• Hyperprolaktinemi.

• Sköldkörtelsjukdom.⁵

• Cushings sjukdom.

Anatomisk

• Peyronies sjukdom.

• Mikropenis och andra penisanomalier.

Droger

• Antihypertensiva.

• Betablockerare.

• Diuretika.

• Antidepressiva: både tricykliska och selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI).

• Antipsykotika: fenotiaziner, risperidon.

• Hormonella medel: cyproteronacetat, luteiniserande hormonfrisättande hormonanaloger - de som används vid behandling av prostatacancer.

• Antikonvulsiva medel: fenytoin, karbamazepin.

• Antihistaminer.

• Rekreationsdroger.

• H₂ antagonists such as cimetidine.

Psykogena orsaker

Psykosexuella faktorer

• Allmänt (störningar i sexuell intimitet, brist på upphetsning).

• Situationsbetingad (partner, prestation eller stress).

• En studie fann att upprätthållande av en regelbunden frekvens av samlag kan minska risken för ED hos män i åldern 30-75 år.⁶

Psykiatrisk sjukdom

• Generaliserade ångesttillstånd.

• Depression.⁷

• Psykos.

• Alkoholism (relationen med alkohol är inte enkel). En kinesisk studie föreslog en additiv koppling till rökning. Den rapporterade att konsumtion av tre eller fler standardalkoholhaltiga drycker per vecka kan minska sexuell tillfredsställelse och försämra erektil funktion hos nuvarande rökare och kan ha mindre effekt hos dem som aldrig har rökt.⁸ A meta-analysis showed a protective effect of alcohol at some levels of consumption).⁹

Symptom på erektil dysfunktion¹

Historia

• Sexual history. Validated questionnaires to assess sexual function and the effects of treatment are available - for example, the International Index of Erectile Function (IIEF) . The following should be covered:
  

  • Nuvarande och tidigare sexuella relationer.

  • Nuvarande känslomässigt tillstånd.

  • Erektionssymptom: debut och varaktighet.

  • Tidigare råd eller behandlingar.

  • Kvaliteten på erektioner (erotiska och morgonerektioner).

  • Upphetsning, ejakulation och orgasmiska svårigheter.

• Medical and past medical history:
  

  • Detta kan inkludera detaljer om eventuella relevanta tillstånd (se orsakerna till erektil dysfunktion ovan).

  • Medicin bör listas.

Historia som tyder på psykogena orsaker¹⁰

• Plötslig debut.

• Tidig kollaps av erektion.

• Självstimulerade eller morgonerektioner.

• För tidig utlösning eller oförmåga att ejakulera.

• Problem eller förändringar i en relation.

• Stora livshändelser.

• Psykologiska problem.

Historia som tyder på organiska orsaker¹⁰

• Gradvis debut.

• Normal ejakulation.

• Normal libido (förutom hypogonadala män).

• Riskfaktor i medicinsk historia (kardiovaskulär, endokrin eller neurologisk).

• Operationer, strålbehandling eller trauma mot bäckenet eller pungen.

• Ett aktuellt läkemedel som är känt för att vara associerat med ED.

• Rökning, hög alkoholkonsumtion, användning av rekreations- eller kroppsbyggardroger

Fysisk undersökning¹

Undersökningen bör vara fokuserad och utföras på alla patienter med ED:

• Genitourinär undersökning (det är nödvändigt för att upptäcka, till exempel, Peyronies sjukdom, gonadala anomalier, retraktil förhud).

• Uppmärksamhet på eventuella endokrina (inklusive testikelstorlek och sekundära sexuella egenskaper), neurologiska eller vaskulära orsaker efter behov, särskilt om det indikeras av historiken.

• Puls (inklusive perifera pulser) och blodtryck om senaste mätningar inte är tillgängliga. Eftersom ED delar riskfaktorer med CVD bör en fullständig kardiovaskulär bedömning utföras.

• Rektal undersökning hos patienter över 50 år.

Utredningar^{1 11}

Undersökningar kommer att styras av historiken och de kliniska fynden.

• The European Association of Urology and the British Society of Sexual Medicine suggest:
  

  • Fastande glukos eller HbA1c och lipidprofil för alla patienter (om det inte har bedömts under de senaste 12 månaderna).

  • Morgonprov av totalt testosteron (fritt testosteron om tillgängligt, eftersom det är mer tillförlitligt för att upptäcka hypogonadism).

  • Ytterligare tester (till exempel PSA) endast hos utvalda patienter.

  • Tillsats av follikelstimulerande hormon (FSH), luteiniserande hormon (LH) och prolaktin när låg testosteron upptäcks.

• Other specific investigations may be indicated and are appropriately arranged by urologists. Indications for referral for these further tests are given below. Further tests include:
  

  • Nattlig penil tumescens och rigiditetsstudier.

  • Vascular studies:
    

    • Duplex ultraljud kavernösa artärer.

    • Intrakavernös injektion av vasoaktivt läkemedel.

    • Dynamisk infusionskavernosografi.

    • Arteriografi (intern pudendal).

  • Neurologiska studier.

  • Endokrinologisk utredning.

  • Specialist psykodiagnostisk utvärdering.

Indikationer för remiss¹

Följande bör hänvisas för vidare bedömning eller specifika diagnostiska tester:

• Endokrin avvikelse.

• Remiss för underliggande organisk sjukdom vid behov - t.ex. kardiovaskulär eller neurologisk.

• Unga patienter som har haft bäcken- eller perinealtrauma.

• Penila störningar eller deformiteter som kan kräva kirurgisk korrigering.

• Komplexa fall (oavsett om de är psykiatriska, kardiovaskulära, psykosociala eller endokrina).

• Om en patient hos partnern begär remiss eller specialtester.

Behandling och hantering av erektil dysfunktion¹

• Huvudmålet med hantering av ED är att diagnostisera och behandla orsaken till ED när det är möjligt.

• Associerade modifierbara eller reversibla faktorer (livsstil, läkemedelsrelaterade faktorer) bör beaktas samt specifika terapier.

• Oftast kan det inte botas, men där det är lämpligt bör botande behandlingar erbjudas.

• Behandlingar för erektil dysfunktion kommer därför att väljas utifrån effektivitet, säkerhet, invasivitet, kostnad och patientens preferenser.

• Med ökad livslängd har behandlingen av ED hos äldre fått större betydelse. Hypogonadism bör behandlas med testosteronersättning, oavsett ålder.¹²

• Ett flödesschema eller algoritm kan användas för att hjälpa behandlingsplaner.

Livsstil

Data från grundläggande vetenskap och kliniska studier har identifierat en koppling mellan förekomsten av ED och ett antal livsstilsfaktorer, såsom rökning, fetma, alkoholkonsumtion och brist på fysisk aktivitet.¹³ Cycling for more than three hours per week has been identified as an independent risk factor for ED. Large-scale trials are needed to assess the place of lifestyle modification in the management of ED.¹

Behandla orsaken

Följande anses vara botbara orsaker till ED, som kan behandlas:

• Hormonal causes:
  

  • Testikelsvikt - behandla med testosteron.

  • Hypofys- eller hypotalamusorsaker - behandla de underliggande orsakerna; till exempel hypofystumörer som orsakar hyperprolaktinemi.

• Post-traumatic arteriogenic ED in young patients:
  

  • Kirurgi efter bäcken- eller perinealtrauma har en framgångsgrad på 60-70%.¹

  • Detta kräver en korrekt diagnostisk utredning (inklusive duplex-ultraljud och arteriografi).

• Psychosexual causes:
  

  • Hantering inkluderar hanteringen av eventuella specifika underliggande psykologiska problem.

  • Psychosexual therapy:
    

    • Se det separata Sexterapi och rådgivning artikel.

    • En metaanalys bekräftade effektiviteten av gruppterapi vid behandling av ED och att psykologiska interventioner var lika effektiva som vakuumanordningar och lokala injektioner.¹⁴

    • Psykologisk terapi är mest effektiv när den riktas på rätt sätt.¹⁵

  • Läkemedelsbehandlingar (t.ex. fosfodiesteras typ-5-hämmare som sildenafil, tadalafil, vardenafil och avanafil) kan vara effektiva och ibland behöver de bara användas kortvarigt.

Förstahandsbehandling för ED¹

Orala medel
Fosfodiesterashämmare (sildenafil, tadalafil, vardenafil och avanafil) förbättrar avslappningen av glatt muskulatur. Läkemedlets effektivitet är beroende av frisättning av kväveoxid från nervändarna i den kavernösa nerven

Användning av högdos sildenafil efter radikal prostatektomi (RP) har föreslagits vara associerad med bevarande av glatt muskulatur inom corpora cavernosa och daglig användning resulterar i en större återkomst av spontan normal erektil funktion efter RP jämfört med placebo hos patienter som var fullt potenta före operationen.

Sildenafil, tadalafil, vardenafil och avanafil är kontraindicerade hos patienter som får nitrater (på grund av möjlig allvarlig hypotoni, vilket kan leda till akut hjärtinfarkt, stroke och till och med död).

• Fosfodiesterashämmare är också kontraindicerade hos patienter där vasodilatation eller sexuell aktivitet är olämplig, och där det finns en tidigare historia av icke-arteritisk främre ischemisk optikusneuropati, hypotoni (undvik om systoliskt blodtryck är under 90 mm Hg och det finns nyligen stroke, instabil angina eller hjärtinfarkt).

• Det finns inga metaanalyser för att jämföra de fyra preparaten, så valet kommer att bero på patientens personliga preferenser och frekvensen av samlag:

  • Sildenafil:
    

    • Förbättrar erektil funktion och tolereras generellt väl.

    • Effekten minskar efter fettrika måltider.

    • 50 mg är den rekommenderade startdosen (ändra enligt respons).

    • Biverkningar är sällsynta och avhoppsfrekvensen är liknande som för placebo.

  • Tadalafil:
    

    • Har en längre halveringstid - därför, potentiellt, en längre verkan och därmed större spontanitet (effektiv efter 30 minuter, med maximal effekt efter två timmar och varar upp till 36 timmar).

    • Börja med 10 mg (ändra enligt respons).

    • Biverkningar och avhopp liknande de ovan.

    • Bättre resultat i undergrupper som är svåra att behandla.

  • Vardenafil:

    • Effektiv efter 30 minuter.

    • Användbar i undergrupper som är svåra att behandla.

    • Effekten minskas av en fet måltid men det har mindre interaktion med mat. En snabbt absorberad orodispersibel beredning har nu gjorts tillgänglig som absorberas snabbare.

  • Avanafil:

    • Effektiv efter 30 minuter.

    • Hög selektivitet för fosfodiesterashämning minimerar risken för biverkningar.

    • Effekten kan fördröjas när den tas med mat, men kan tas med eller utan mat.

Allt fler produkter är tillgängliga via internet. De är alla olicensierade och många har negativa effekter. De inkluderar yohimbin, maca, hornört och ginkgo biloba.¹⁶

Vakuumanordningar¹⁷

• En extern cylinder placeras över penis för att tillåta att luft pumpas ut, vilket resulterar i att penis fylls med blod.

• Studier tyder på att medan två tredjedelar av patienterna inte kan uppnå ejakulation, kan 74% uppnå orgasm.

• De fungerar bäst när det finns en motiverad, intresserad och förstående partner. De kan vara det föredragna behandlingsalternativet för välinformerade äldre patienter och för dem med komorbiditeter som utesluter användning av läkemedel eller invasiva metoder.

• Biverkningar inkluderar smärta, petekier, blåmärken och domningar.

Andrahandsbehandling för ED¹

Intrauretral alprostadil (prostaglandin E1)¹⁸

• Detta sätts in som en medicinerad pellet kallad MUSE® i urinrörsmynningen och ger en erektion efter cirka 15 minuter.

• Barriärpreventivmedel måste användas om partnern är gravid.

• 30-65,9% av patienterna uppnår erektioner tillräckliga för samlag.

• Men det är mindre effektivt än intrakavernösa injektioner.

• Den vanligaste biverkningen är mild smärta i penis (29-41% av patienterna).

Topikal alprostadil (prostaglandin E1)¹⁹

• En kräm är licensierad för topikal användning.

• Det bör appliceras 5-30 minuter före samlag.

• Det administreras med en spruta som levererar krämen till spetsen av penis och den omgivande huden.

Intrakavernös alprostadil (prostaglandin E1)

• Injektioner av alprostadil ges i corpora cavernosa för att framkalla en erektion. Det är licensierat i Storbritannien för en maximal dos på 40 mikrogram. Erektionens varaktighet beror på dosen.

• Effektivitetsgrader för intrakavernöst alprostadil på >70% i den allmänna befolkningen har rapporterats och det är ofta effektivt för de män som inte svarar på oral läkemedelsbehandling.

• Penissmärta (50% av patienterna) är vanligtvis mild, men ett betydande antal män slutar använda denna metod på grund av denna biverkning.

• Om priapism uppstår with alprostadil:
  

  • Patienten bör omedelbart remitteras till sjukhus.

  • Patienter rekommenderas att söka medicinsk rådgivning om erektionen har varat längre än fyra timmar.

  • Behandlingen bör inte fördröjas mer än sex timmar. Inledande behandling sker genom aspiration av blod från corpus cavernosum.

  • Om detta misslyckas kan försiktig intracavernös injektion av en sympatomimetisk (t.ex. fenylefrin eller adrenalin (epinefrin)) behövas.

  • Om sympatomimetika är utan framgång krävs akut kirurgisk remiss (möjligen inklusive shuntprocedur).

Tredje linjens behandling för ED¹

Penisprotes

• Halvstyva, formbara eller uppblåsbara enheter som kirurgiskt sätts in för att skapa ett erekterat tillstånd. De flesta patienter föredrar den tredelade uppblåsbara penilprotesen som inkluderar en separat reservoar placerad i bukhålan.

• Proteser bör övervägas hos patienter vars ED har en organisk orsak och som inte är villiga att överväga, inte svarar på eller inte kan fortsätta med medicinsk behandling eller externa hjälpmedel.

Lågintensiv chockvågsterapi har visat lovande resultat i studier på patienter som är resistenta mot andra ED-behandlingar.²⁰

NHS eller privat recept?

I England, Skottland och Wales kan sildenafil förskrivas på NHS för alla män med ED. I Nordirland är det på den Röda Listan, vilket innebär att ansvaret för förskrivning bör ligga hos en sjukhusspecialist.²¹

De andra fosfodiesterashämmarna och alprostadil kan endast förskrivas på NHS för män som:

• Har diabetes, MS, Parkinsons sjukdom, poliomyelit, prostatacancer, allvarlig bäckenskada, enkelgen neurologisk sjukdom, ryggmärgsbråck eller ryggmärgsskada.

• Får dialys för kronisk njursjukdom.

• Har genomgått radikal bäckenkirurgi, prostatektomi eller en njurtransplantation.

• ED treatment should also be available from specialist services (under local agreement) when the condition is causing severe distress. The criteria for severe distress include:
  

  • Betydande störning av normala sociala och yrkesmässiga aktiviteter.

  • En märkbar effekt på humör, beteende, social och miljömedvetenhet.

  • En märkbar effekt på interpersonella relationer.