Obligatorisk sjukhusvistelse

Personer som vidtar åtgärder utan patientens samtycke måste försöka begränsa inskränkningarna i patientens frihet till ett minimum, med hänsyn till syftet med åtgärderna.¹ The patient must have a mental disorder, i.e. any disorder or disability of mind (but alcohol and/or drug addiction are insufficient on their own) to detain a person under the Mental Health Act.

Patientens psykiska störning måste kräva att patienten hålls kvar på sjukhus för bedömning eller behandling, och kvarhållandet måste vara nödvändigt med hänsyn till patientens hälsa eller säkerhet eller för att skydda andra. Mental Health Act 1983 utgör den rättsliga ramen för att hålla kvar patienter på sjukhus utan deras samtycke. Mental Health Act 1983 har ändrats genom Mental Health Act 2007. Den gäller personer i England och Wales. Det finns separat vägledning för Skottland och Nordirland – se vidare läsning.

Den Mental Capacity Act (2005) gives the power to have a person lacking capacity, who is self-neglecting and becoming undernourished, to be admitted to hospital for treatment, as long as their treatment in hospital does not amount to a deprivation of their liberty. The Mental Capacity Act (2005) does not apply to any treatment for mental disorder which is being given in accordance with the rules about compulsory treatment set out in the Mental Health Act.

Health and Social Care Act 2012 överförde vissa befogenheter och funktioner från strategiska hälsomyndigheter och primärvårdsorganisationer, som inrättats genom Mental Health Act 1983 (och ändringarna från 2007), till kliniska beställargrupper och NHS Commissioning Board. Dessa ändringar var huvudsakligen av teknisk karaktär.²

Mentalvårdslagen 2007³

Obs: Ändringar i lagen om psykisk hälsa lades fram för parlamentet i november 2024. Förhoppningen är att ”reformerna ska införa lagstadgade vård- och behandlingsplaner, sätta stopp för att personer som upplever en psykisk kris placeras i polisceller och fängelseceller samt få slut på olämpligt frihetsberövande av autistiska personer och personer med intellektuell funktionsnedsättning”.'⁴

De viktigaste ändringarna som 2007 års Mental Health Act medförde i 1983 års Mental Health Act är:

• Definition av psykisk störning: en enda definition av psykisk störning gäller i hela lagen.

• Kriterier för tvångsintagning: den inför ett nytt test för ”lämplig medicinsk behandling” som ska tillämpas på alla befogenheter att hålla kvar patienter under längre tid. Det är nu inte längre möjligt att tvångsomhänderta patienter om inte lämplig medicinsk behandling finns tillgänglig.

• Yrkesroller: det utökar gruppen yrkesutövare som kan utföra de uppgifter som tidigare utfördes av den godkända socialarbetaren (ASW) och den ansvariga läkaren (RMO).

• Närmaste anhörig (NR): det ger patienter rätt att ansöka hos länsrätten om att deras NR ska entledigas och ger länsrätter möjlighet att entlediga en NR som de anser olämplig för uppdraget. Bestämmelserna om hur en NR utses har ändrats så att registrerade partner nu ingår i förteckningen över anhöriga.

• Öppenvård med tillsyn (SCT): den inför SCT för patienter efter en period av tvångsvård på sjukhus (se avsnitt 17a nedan). Detta gör det möjligt för patienter med en psykisk störning att skrivas ut från tvångsvården, med möjlighet till återintagning på sjukhus vid behov.

• Elektrokonvulsiv behandling (ECT): det inför nya skyddsåtgärder för patienter:

  • Om en frihetsberövad patient har beslutsförmåga kan hen själv bestämma om hen vill få ECT, utom i nödsituationer.

  • En tvångsintagen patient med ett giltigt förhandsbeslut om att motsätta sig ECT-behandling får inte behandlas med ECT, utom i en nödsituation.

• Tribunal: det förkortar de tidsfrister efter vilka sjukhusledningen måste hänskjuta vissa patienters ärenden till nämnden om patienterna inte själva ansöker, och inför en befogenhet att genom förordning förkorta tidsfristerna ytterligare framöver.

• Ombudsstöd: den ålägger den behöriga nationella myndigheten att ordna så att hjälp tillhandahålls av oberoende stödpersoner inom psykisk hälsa.

• Åldersanpassade tjänster: sjukhusledningen måste säkerställa att patienter under 18 år som läggs in på sjukhus för en psykisk störning vårdas i en miljö som är lämplig för deras ålder (med hänsyn till deras behov).

Yrkesroller

• Sökande Approved Social Worker (ASW) is to be replaced by Approved Mental Health Professional (AMHP). En AMHP kan vara en socialarbetare, sjuksköterska, arbetsterapeut eller psykolog som har genomgått specialistutbildning och godkänts av en lokal socialtjänstmyndighet för att utföra den rollen. En legitimerad läkare får inte vara AMHP.

• Medicinska rekommendationer ska utfärdas av två läkare, varav en ska vara godkänd enligt paragraf 12 (alla medicinska Approved Clinicians (ACs) are deemed also to be approved).

• The Approved Clinician: an AC is a person approved by the appropriate national authority to act as an AC for the purposes of the Act. The power to approve is held by Strategic Health Authorities but may be delegated to Primary Care Trusts (PCTs). To act as a patient's responsible clinician, a professional must first be approved as an AC. The AC in charge of a particular episode or type of treatment may or may not be the ansvariga kliniker (RC).

• The Responsible Clinician): a patient's RC is defined as the AC with overall responsibility for the patient's case. All patients subject to detention or SCT have an RC, who may be a doctor, nurse, occupational therapist, psychiatrist, psychologist or social worker.

Allmänläkarens roll vid ordnande av tvångsinläggning på sjukhus⁵

• En allmänläkare har ofta ingående kunskap om patienten, vilket underlättar bedömningen av om tvångsåtgärder bör användas. Allmänläkarens roll kan också omfatta att ordna eller genomföra bedömningar inför eventuell tvångsinläggning på sjukhus.

• Efter att ha gjort en första bedömning är nästa steg att diskutera ärendet med en psykiater och, om det behövs, begära ett hembesök av en godkänd psykiater.

• Om psykiatern bedömer att en patient behöver läggas in på sjukhus men att frivillig inläggning inte är lämplig, bör en AMHP eller närmast anhörig (NR) kontaktas för att ordna så att en formell ”ansökan” görs.

• Detention of a patient for treatment of a mental health disorder requires a formal 'application' by either the NR or, preferably, the AMHP. It is now very rare for an NR to be the applicant and it is generally acknowledged that an AMHP should fulfil this role in order to avoid any familial conflict, or potential conflicts of interest.

• I situationer där processen behöver genomföras snabbt och det inte är praktiskt möjligt för en psykiater att komma och undersöka patienten före tvångsintagningen, kan allmänläkaren kontakta AMHP eller NR direkt.

• Informell antagning bör alltid övervägas som första alternativ.

• Medicinska rekommendationer för ansökan om tvångsintagning:

  • Innan en ansökan om intagning på sjukhus kan göras måste två läkare (som båda har undersökt patienten) lämna en ”läkarrekommendation”. En av läkarna måste vara godkänd enligt Mental Health Act – vanligtvis en specialistläkare i psykiatri (men en allmänläkare kan ansöka om att bli godkänd enligt avsnitt 12(2) i Mental Health Act). Om möjligt bör en av läkarna (till exempel allmänläkaren) ha träffat patienten tidigare.

  • En ansökan om akut intagning kräver dock endast en medicinsk rekommendation, som kan lämnas av en allmänläkare.

• Ibland ombeds allmänläkare att undersöka en patient på sjukhus och lämna ett andra läkarutlåtande om att hålla kvar en patient som redan är frivilligt inlagd eller redan hålls kvar enligt en annan paragraf (t.ex. paragraf 4, akut intagning).

• En medicinsk rekommendation bör inte ges om det föreligger intressekonflikter.

• RC ersätter RMO i rollen som övergripande ansvarig för vården av den tvångsintagna patienten. Denna person har befogenhet att bevilja permission och skriva ut patienten.

Avsnitt 2: intagning för bedömning⁶

• Bedömningsperioden (och behandlingen) varar i upp till 28 dagar och kan inte förlängas.

• Patienternas överklaganden måste skickas till mentalvårdsdomstolen inom 14 dagar (som består av en läkare, en lekman och en jurist).

• En AMHP eller den närstående (NR) gör ansökan på rekommendation av två läkare, varav den ena är ”godkänd” enligt avsnitt 12(2) i lagen (i praktiken en överläkare i psykiatri eller en specialistläkare under utbildning med tillräcklig erfarenhet). Den andra medicinska rekommendationen lämnas av en läkare som känner patienten personligen i sin yrkesroll. Om detta inte är möjligt rekommenderar riktlinjerna att den andra läkaren ska vara en ”godkänd” läkare.

Avsnitt 3: intagning för behandling (upp till sex månader)⁶

• Den exakta psykiska störningen måste anges.

• Förvaringen kan förlängas med ytterligare sex månader (därefter årligen).

• Två läkare måste underteckna de relevanta blanketterna och känna till varför behandling i öppenvården inte är lämplig. De måste ha undersökt patienten inom 24 timmar, och det får inte gå mer än fem hela dagar mellan den första läkarens undersökning och den andra läkarens undersökning. De måste intyga att behandlingen sannolikt kommer att vara till nytta för patienten eller förhindra en försämring, eller att den är nödvändig för patientens hälsa eller säkerhet eller för att skydda andra. AMHP har 14 dagar från det att den andra läkaren har undertecknat sin rekommendation på sig att ansöka om att patienten ska tas in på sjukhus.

Avsnitt 4: akut behandling (i upp till 72 timmar)⁶

• Inläggning på sjukhus måste vara akut nödvändig.

• Kan användas om intagning enligt avsnitt 2 skulle orsaka en olämplig försening (intagningen måste ske snabbt efter rekommendationen).

• En AMHP eller, i mycket sällsynta fall, NR gör ansökan efter rekommendation från en läkare (t.ex. husläkaren).

• Allmänläkaren bör ha ett lager av relevanta blanketter, eftersom det kan vara omöjligt att få tag på en AMHP.

• Den omvandlas vanligtvis till ett tvångsintag enligt paragraf 2 vid ankomsten till sjukhuset, efter rekommendation från jourpsykiatern. Om den andra rekommendationen inte utfärdas ska patienten skrivas ut så snart beslutet att inte omvandla till ett tvångsintag enligt paragraf 2 har fattats. Tvångsintagningen får inte löpa ut.

Avsnitt 5(2): kvarhållande av en patient som redan är inlagd på sjukhus (i upp till 72 timmar)⁶

• Den ansvariga läkaren (eller, när det gäller en överläkare i psykiatri, dennes ställföreträdare) ansöker hos sjukhusledningen, dag som natt. Därför är det ofta till hjälp att tidigt ordna gemensam vård för dessa patienter tillsammans med en överläkare i psykiatri. Jourhavande AMHP bör informeras så snart ett beslut enligt 5(2) har fattats, eftersom AMHP har ansvaret för att samordna den fullständiga bedömning enligt Mental Health Act som bör följa.

• En patient på en akutmottagning är inte en inneliggande patient och kan därför inte hållas kvar med stöd av denna paragraf. Det enda som står till buds för att tillfälligt hålla kvar personer som utgör en uppenbar fara för sig själva eller andra i väntan på bedömning av en psykiater är tvångsåtgärder som är tillåtna enligt Mental Capacity Act eller common law.

• Planera vart patienten ska ta vägen innan de 72 timmarna har gått – till exempel genom att samordna med psykiatriker för inläggning enligt paragraf 2.

Avsnitt 5(4): sjuksköterskors befogenhet att hålla kvar patienter (i upp till sex timmar)⁶

• Any authorised psychiatric nurse may use force to detain a voluntary 'mental' patient who is taking their own discharge against medical advice, if such a discharge would be likely to involve serious harm to the patient (eg, självmord) eller till andra.

• Under de sex timmarna måste sjuksköterskan hitta den personal som krävs för att underteckna en ansökan enligt avsnitt 5(2) eller tillåta att patienten skrivs ut.

Avsnitt 7: ansökan om förvaltarskap⁶

• Detta gör det möjligt för patienter att få vård i samhället när den inte kan ges utan tvångsåtgärder.

• Ansökan görs av en AMHP eller, i mycket sällsynta fall, av NR, och kräver även två läkarutlåtanden.

• Förvaltaren, vanligtvis en socialarbetare, kan kräva att patienten bor på en angiven plats, infinner sig på angivna platser för behandling och ger behöriga personer tillträde.

Avsnitt 17a: Öppenvård under tillsyn (beslut om öppenvård under tillsyn)⁷

Section 25 of the 1983 Mental Health Act has been removed and replaced by Section 17a of the Mental Health Act 2007, which makes provisions for Öppenvård med tillsyn (SCT):

• En ansökan om SCT - tidigare kallad ett beslut om tvångsvård i öppenvård (CTO) – kan fattas av ansvarig läkare med stöd av en rekommendation från en godkänd psykiatrisk vårdpersonal (AMHP).

• Andra personer som bör rådfrågas är närstående (om inte patienten motsätter sig det), eventuella vårdgivare (om inte patienten motsätter sig det), personer som har befogenhet att företräda patienten, patientens husläkare, det multidisciplinära team som deltar i patientens vård samt andra relevanta yrkespersoner.

• För att vara berättigad till SCT måste en patient kunna hållas kvar enligt paragraf 3 eller omfattas av vissa särskilt angivna bestämmelser i del III av Mental Health Act (det vill säga ett beslut om sjukhusvård, ett beslut om sjukhusplacering eller ett överföringsbeslut utan restriktioner).

• Ett SCT kan inte utfärdas om inte den ansvariga läkaren anser att de ”relevanta kriterierna” är uppfyllda och en AMHP skriftligen intygar att hen instämmer i denna bedömning och att det är lämpligt att utfärda ett SCT.

• I Mental Health Act 2007 anges att SCT bör övervägas när:

  • Patienten lider av en psykisk störning av sådan art eller grad att det är lämpligt att hen får medicinsk behandling.

  • Det är nödvändigt för deras hälsa eller säkerhet, eller för att skydda andra personer, att de får sådan behandling.

  • Sådan behandling kan ges utan att de behöver fortsätta vara intagna på sjukhus.

  • Lämplig medicinsk behandling finns tillgänglig för patienten.

  • Det är nödvändigt för patientens hälsa eller säkerhet, eller för att skydda andra personer, att RC ska kunna utöva befogenheten att återkalla patienten till sjukhuset.

Avsnitt 20(4): förlängning av tvångsintagning på sjukhus⁷

• Patienten lider fortfarande av en psykisk störning och skulle ha nytta av fortsatt sjukhusvård.

• Ytterligare intagning krävs av hänsyn till patientens hälsa eller säkerhet – något som inte kan uppnås annat än genom tvångsintagning.

Avsnitt 117: eftervård och vårdprogrammet⁷

• Enligt paragraf 117 ska eftervård erbjudas patienter som har varit frihetsberövade enligt de längre vårdsektionerna (3, 37, 47 eller 48).

• Den Vårdprogrammet (CPA) is not part of the Act but stipulates that no patient should be discharged without planned aftercare: the systematic assessment of health and social needs, an agreed care plan, the allocation of a keyworker and regular reviews of progress.

Avsnitt 136 (i upp till 72 timmar)⁷

• Ger polisen rätt att gripa en person ”på en plats som är tillgänglig för allmänheten” och som misstänks lida av en psykisk störning.

• Patienten måste föras till en ”säker plats” (vanligtvis en särskilt utsedd akutmottagning) för bedömning av en läkare (vanligtvis en psykiater) och en godkänd socialarbetare.

• Patienten måste skrivas ut efter bedömningen eller hållas kvar enligt paragraf 2 eller 3. Patienten kan också tacka ja till erbjudandet om frivillig inläggning på sjukhus.

Avsnitt 135⁷

• Detta ger en godkänd yrkesutövare inom psykisk hälsa (AMHP) som misstänker att någon blir illa behandlad eller försummar sig själv möjlighet att ansöka hos en domare om en husrannsakningsorder för att söka efter och föra personen till en säker plats, så att en bedömning enligt Mental Health Act kan genomföras.

• AMHP:n eller en legitimerad läkare måste följa med polisen.

Avsnitt 135 och 136 ses över. Det har ifrågasatts om en polisstation är en lämplig plats att hålla personer som befinner sig i en psykisk kris frihetsberövade på, särskilt unga människor, och om en maximal frihetsberövandetid på 72 timmar är för lång.⁸

EMIS vill tacka Nick Woodhead, samordnare för Mental Health Act, Somerset Partnership NHS Trust, för hans bidrag till den här artikeln.