Depression hos barn och ungdomar

Depression under barndomen och tonåren återkommer ofta och fortsätter episodvis in i vuxenlivet. Den kan förekomma tillsammans med andra psykiatriska störningar och medföra ökad risk för självmord, missbruk och beteendeproblem. Depression påverkar hela en persons liv, försämrar arbetsförmåga samt social, emotionell och fysisk hälsa och är förknippad med betydande stigma.¹

Epidemiologi²

• Förekomsten av depression hos barn har uppskattats till 1 % bland barn före puberteten och omkring 3 % bland ungdomar efter puberteten.

• Hos barn före puberteten finns det ingen könsskillnad i förekomst. Efter puberteten kan förekomsten vara högre bland flickor än bland pojkar, där förekomsten fortsätter att öka men i betydligt långsammare takt.

• Ungefär 7,6 % av barn från 12 års ålder har haft måttlig till svår depression.

• Depression hos barn och unga förekommer ofta tillsammans med andra psykiska tillstånd.

• Barn och unga som är placerade i samhällsvård, liksom de som vistas på kriminalvårdsanstalter, har särskilt hög förekomst av alla psykiska störningar, inklusive depression.

Riskfaktorer¹

• Konflikter i familjen.

• Mobbning.

• Fysisk, sexuell eller emotionell misshandel.

• Historik av depression hos föräldrar.

• Etniska och kulturella faktorer.

• Hemlöshet.

• Flyktingstatus.

• Att bo på institution.

Presentation²

Diagnosen missas ofta, och det finns begränsad evidens för att primära screeningverktyg kan identifiera deprimerade ungdomar korrekt.³

• Ofta med somatiska symtom och kan även ha inslag av ångest.

• Ibland visar det sig enbart som svårigheter att fungera i skolan, socialt eller hemma.

• Det kan till och med misstas för dåligt uppförande, särskilt hos pojkar.

• Humöret är typiskt sett mycket mer varierande och mindre genomgripande än hos vuxna, och snabba humörsvängningar förekommer ofta.

• Att barn kan glädjas åt vissa delar av livet bör inte utesluta en depressionsdiagnos.

• Features as seen in depression hos vuxna:
  

  • Ihållande nedstämdhet eller sänkt sinnesstämning (eller irritabilitet).

  • Förlust av intresse eller förlust av glädje (anhedoni).

  • Minskad energi som leder till ökad uttröttbarhet och minskad aktivitet.

  • Social tillbakadragenhet.

  • Nedsatt självkänsla och självförtroende.

  • Tankar om skuld och ovärdighet.

  • Nedsatt koncentrations- och uppmärksamhetsförmåga.

  • Dystra och pessimistiska framtidsutsikter.

  • Tankar på eller handlingar som rör självskada eller självmord.

  • Störd sömn; sömnlöshet eller hypersomni.

  • Ökat eller minskat matintag, särskilt om det är förknippat med viktförändring.

• Features common in childhood:
  

  • Rymmer hemifrån.

  • Separationsångest och eventuellt skolvägran.

  • Klagomål på att ha tråkigt.

  • Dåliga skolprestationer.

  • Asocialt beteende.

• Yngre barn i grundskolan kan uppvisa sorg och hjälplöshet, medan något äldre barn kan känna sig oälskade och orättvist behandlade. Skuldkänslor och förtvivlan kan vara mer framträdande hos tonåringar.

• Överväg möjligheten att det finns dolda bidragande faktorer, till exempel tidigare barnmisshandel eller mobbning.

• Föräldrar är kanske inte alltid medvetna om att deras barn är deprimerade.

• Bedömningen är ofta svår, och många frågor kan bara besvaras med tystnad eller en axelryckning.

• Ungdomar med uppförandestörningar kan vara manipulativa och mycket svåra att bedöma – en brådskande second opinion behövs ofta.

• Fråga alltid om självmordstankar och tankar på att skada sig själv:

  • Notera eventuella tidigare försök, eftersom cirka 15–20 % gör ytterligare försök (män, personer med uppförandestörning, överdriven alkoholkonsumtion, hopplöshetskänslor och personer som vårdas av socialtjänsten löper ökad risk).

  • Självskadebeteende kan betraktas som en form av kommunikation, som inte alltid uppmärksammas och vars exakta avsikt ibland är svår att tyda. Avsiktligt självskadebeteende är vanligt bland ungdomar, särskilt flickor.⁴

  • Remittera skyndsamt om risken bedöms vara betydande.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt följande vid behandling av depression hos unga:¹

• Sekretess.

• Den unga personens samtycke, inklusive Gillick-kompetens (barn under 16 år kan samtycka till sin egen behandling om de bedöms ha tillräcklig intelligens, kompetens och förståelse för att fullt ut kunna inse vad behandlingen innebär).

• Vårdnadshavares samtycke.

• Barnskydd.

• The use of the Mental Health Act (tvångsinläggning på sjukhus) in young people.

• The use of the Mental Capacity Act för unga.

• Tillämpningen av barnlagen.⁵

Ledning^{1 2}

Se riktlinjerna från National Institute for Health and Care Excellence (NICE) för mer information om behandling av lindrig, måttlig och svår depression hos barn och ungdomar.

Det är vanligt att behandlingen sker inom specialistvården med stöd från primärvården. Detta speglar de återkommande svårigheterna med diagnostik och behandling samt den varierande tillgången till psykologiska insatser inom primärvården.

Primärvården (inklusive allmänläkare, barnläkare, hälsovårdare, skolsköterskor, socialarbetare, lärare, personal inom ungdomsrättsvården, frivilligorganisationer och socialtjänsten) kan dock vara lämplig i fall där faktorer som följande förekommer:

• Exponering för en enstaka oönskad händelse utan andra riskfaktorer för depression.

• Exponering för en nyligen inträffad oönskad livshändelse i kombination med två eller fler andra riskfaktorer, utan tecken på depression och/eller självskadebeteende.

• Utsatthet för en nyligen inträffad oönskad livshändelse, där en eller flera familjemedlemmar (föräldrar eller barn) har flera riskfaktorer för depression, förutsatt att det inte finns några tecken på depression och/eller självskadebeteende hos barnet/den unga personen.

• Lindrig depression utan samsjuklighet.

Remittera till barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), som omfattar kliniska barnpsykologer, barnläkare med specialistutbildning inom psykisk hälsa, skolpsykologer, barn- och ungdomspsykiatrer, barn- och ungdomspsykoterapeuter, rådgivare, distriktssköterskor/specialistsjuksköterskor och familjeterapeuter, vid följande omständigheter:

• Depression med två eller fler andra riskfaktorer för depression (t.ex. ålder, kön, konflikter i familjen, mobbning, fysisk, sexuell eller emotionell misshandel, hemlöshet, flyktingstatus eller boende på institution).

• Depression där en eller flera familjemedlemmar (föräldrar eller barn) har flera riskfaktorer för depression.

• Lindrig depression hos personer som inte har svarat på insatser efter 2–3 månader.

• Måttlig eller svår depression (inklusive psykotisk depression).

• Tecken på återfall i depression hos personer som har återhämtat sig från tidigare måttlig eller svår depression.

• Oförklarlig självförsummelse som har pågått i minst en månad och kan vara skadlig för personens fysiska hälsa.

• Aktiva självmordstankar eller planer.

• Remiss begärd av en ungdom eller dennes föräldrar eller vårdnadshavare.

Sociala insatser

• Åtgärda eventuella orsaker till oro (t.ex. mobbning) och undanröja möjligheter till självskada (t.ex. paracetamol i hemmet).

Psykologiska insatser

• Computerised (digital) kognitiv beteendeterapi (cCBT) should be offered as a first-line treatment to children and young people aged 5 to 18 years with mild depression continuing after two weeks of watchful waiting. Group CBT, group non-directive supportive therapy, group interpersonal psychotherapy (IPT) and group mindfulness should also be considered as first-line options.

• Om ovanstående inte är lämpligt eller inte skulle tillgodose barnets behov bör anknytningsbaserad familjeterapi eller individuell KBT övervägas.

• Barn och ungdomar i åldern 5–11 år med måttlig till svår depression bör som förstahandsbehandling erbjudas en specifik psykologisk behandling (individuell cKBT, familjeterapi, psykodynamisk psykoterapi eller familjebaserad interpersonell terapi (IPT)).

• Barn och ungdomar i åldern 12–18 år bör erbjudas individuell KBT i minst tre månader eller, om detta inte skulle tillgodose deras behov eller vara lämpligt, IPT för ungdomar, anknytningsbaserad eller systemisk familjeterapi, kort psykosocial intervention eller psykodynamisk psykoterapi.

• Rådgivare, förstående lärare och ungdomsarbetare kan vara en resurs som hjälper barn och unga.

• Det finns begränsat med evidens för kombinationsbehandling med psykologiska insatser och antidepressiva läkemedel. En Cochraneöversikt visade att det finns begränsat med evidens för att kombinationsbehandling med psykologiska insatser och antidepressiva läkemedel är effektivare än enbart antidepressiva läkemedel.⁶

• Patientens och vårdnadshavarens önskemål och värderingar, liksom den unga personens mognad och personliga omständigheter, bör vid behov beaktas när valet av psykologisk behandling görs.¹

Medicinering⁷

• Det samlade evidensunderlaget kan vara begränsat, men NICE rekommenderar att antidepressiva läkemedel endast används i kombination med samtidig psykologisk behandling.

• Fluoxetin bör förskrivas, eftersom detta är det enda antidepressiva läkemedel där studier visar att fördelarna överväger riskerna.

• In 2008, after a meta-analysis of data on antidepressants including selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) and serotonin and norepinephrine (noradrenaline) reuptake inhibitors (SNRIs), the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) has stated that the risk of suicidal acts and behaviour is increased with the use of SSRIs or SNRIs in young people aged up to 25 years.⁸

• En Cochraneöversikt av de nyare antidepressiva läkemedlen belyste den ökade risken för självmordsrelaterade utfall hos barn och ungdomar som behandlas med antidepressiva läkemedel.

• MHRA har uppgett att riskerna med sertralin, citalopram, escitalopram, paroxetin, venlafaxin och mirtazapin överväger fördelarna vid användning hos barn och ungdomar med depression och att dessa läkemedel inte bör användas i denna patientgrupp. Det har dock erkänts att specialister i vissa fall kan använda dessa läkemedel utifrån individuella kliniska behov.⁸

• NICE rekommenderar att tricykliska antidepressiva inte ska användas för att behandla depression hos barn och ungdomar.

• Den risken för självmord is greatest in the early stages of SSRI treatment. This may be due to the fact that the medications need to be taken for several weeks before they are effective in treating depression (which is itself associated with an increased risk of suicidal behaviour). Children and adolescents should be carefully monitored for any increase in suicidal behaviour, self-harm or hostility.

Elektrokonvulsiv behandling (ECT)

• Only consider elektrokonvulsiv behandling (ECT) för ungdomar (12–18 år) med mycket svår depression och antingen livshotande symtom (såsom självmordsbeteende) eller svåra, behandlingsresistenta symtom som inte har svarat på andra behandlingar.

• ECT används ytterst sällan hos unga (12–18 år) och endast efter en noggrann bedömning av en behandlare med erfarenhet av metoden, i en specialiserad miljö.

• ECT bör inte användas vid behandling av depression hos barn (5–11 år).

Prognos^{1 2}

• Ungefär 10 % av barn och unga med depression tillfrisknar spontant inom tre månader.

• Efter 12 månader är 50 % fortfarande kliniskt deprimerade, och efter 24 månader är andelen 20–30 %.

• Cirka 30 % av barn och ungdomar med depression får återfall inom fem år, och många av dem fortsätter att drabbas av episoder även i vuxen ålder.

• De som utvecklar en återkommande eller kronisk depression som fortsätter in i vuxen ålder löper stor risk att drabbas av betydande funktionsnedsättning och begränsningar.

Förebyggande

Förebyggande psykologiska och pedagogiska insatser kan vara effektiva. Det finns dock för närvarande inte tillräckliga belägg för att stödja införandet av program för att förebygga depression.⁹