Postherpetisk neuralgi

Vad är postherpetisk neuralgi?

Postherpetisk neuralgi (PHN) är den vanligaste komplikationen av herpes zoster (bältros). Det orsakar kronisk smärta längs kutana nerver och ofta någon form av känselförvrängning. Smärtan kan antingen kvarstå efter den akuta episoden av bältros eller återkomma i ett område som tidigare påverkats av bältros. Se även den separata Bältros artikel.

Hur vanligt är postherpetisk neuralgi? (Epidemiologi)

• Det finns olika definitioner för PHN när det gäller tidpunkt för debut och smärtans varaktighet. Detta gör uppskattningar om dess förekomst svåra.

• Den totala livstidsrisken för herpes zoster (bältros) i Europa har uppskattats till 23-30%. Risken för personer som är 80 år och äldre är 50%.¹

• Ungefär 20% av patienter med bältros rapporterar viss smärta 3 månader efter symtomens början, och 15% rapporterar smärta efter 2 år.²

• Postherpetisk neuralgi är en vanligare komplikation av bältros hos äldre personer. I en studie hade 8% av personer i åldern 50-54 postherpetisk neuralgi efter 3 månader, vilket ökade till 21% av personer i åldern 80-84.³

• Det är ovanligt hos barn.

Orsaker till postherpetisk neuralgi (etiologi)

• Viruset förblir vilande i nervcellernas kroppar hos den asymptomatiska värden efter en initial infektion med varicella-zosterviruset.

• Det kan också bli latent i satellitcellerna i dorsalroten, kranialnerverna eller autonoma ganglier.

• Reaktivering av det latenta herpesviruset förekommer hos cirka 50% av människor. Det är vanligare hos äldre personer.

• Smärta från akut herpetisk neuralgi varar vanligtvis i 3-5 veckor.

• Orsakerna till varför postherpetisk neuralgi utvecklas hos vissa människor är inte helt förstådda. Akut cytopatisk och inflammatorisk vävnadsskada under det initiala zoster-avsnittet kan leda till långsiktiga förändringar i perifer och central sensibilisering.⁴

Riskfaktorer

Faktorer som kan predisponera för PHN inkluderar:⁵

• Äldre ålder (>50 år).

• Kvinnligt kön.

• Patienter med svår immunosuppression och diabetes mellitus.

• Förekomst av svår smärta under ett bältrosanfall.

• Ett mer omfattande och allvarligt utslag från bältros, särskilt om det sträcker sig bortom en dermatom.

• Förekomsten av ett prodrom (48-72 timmar av bultande smärta och parestesi i området för den drabbade sensoriska nerven innan bältrosutslaget utvecklas).

• Platsen för herpeslesionen:

  • Risken för PHN är låg i käken, nacken, sakral- och ländryggsområdena.

  • Risken är måttlig i bröstområdet.

  • Den högsta risken finns i trigeminusområdet, särskilt den oftalmiska divisionen, och även i plexus brachialis.

Symptom på postherpetisk neuralgi (presentation)

• Herpes zoster visar sig initialt med ett smärtsamt vesikulärt utslag i ett enda dermatom.

• Utbrottet avtar men vid PHN fortsätter smärtan.

• PHN definieras ofta som ett kroniskt neuropatiskt smärttillstånd som kvarstår i tre månader eller mer efter ett utbrott av bältros.⁶

• Smärtan är intensiv och kan beskrivas som brännande, stickande, skjutande eller bultande.

• Det drabbade området kan klia.

• Det kan finnas allodyni: smärta orsakas av stimuli som vanligtvis inte är smärtsamma - t.ex. en kall vindpust eller värme, eller lätt beröring.

• Hyperalgesi kan förekomma: det finns ökad känslighet för smärtsamma stimuli.

• Smärta kan vara försvagande. Den kan störa dagliga aktiviteter och kan också vara så allvarlig att den leder till depression och social isolering.

• Sömnlöshet är mycket vanligt och förekommer oftare hos dem med mer svår smärta.⁷

Examination

• Området som påverkas av bältros kan visa vissa ärrbildningar.

• Det kan finnas antingen överkänslighet eller nedsatt känsel i de drabbade områdena.

• Allodyni kan påvisas.

Diagnos av postherpetisk neuralgi (undersökningar)

Diagnosen är vanligtvis klinisk och inga specifika undersökningar är nödvändiga.

Behandling av postherpetisk neuralgi

Allmän ledning

• Förklara för patienten vad tillståndet innebär, inklusive förväntad varaktighet av symtomen och målen med behandlingen.

• Rådge patienten att bära lösa kläder och, närmast huden, bomull. Detta kommer att orsaka mindre irritation.

• Plastfolie eller ett plastförband kan hjälpa till att skydda känsliga områden.

• Kalla kompresser kan hjälpa till att lindra smärta (om det inte finns associerad allodyni som förvärras av kyla).

• Det finns inga bevis för att stödja användningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) för patienter med PHN.

• Ledningen bör överväga att minska smärtans inverkan på sömnkvaliteten samt den övergripande smärtreduktionen.

Farmakologisk behandling

Vägledning från National Institute for Health and Care Excellence (NICE) föreslår att behandling av neuropatisk smärta bör vara enligt följande:⁸

• Ett val av amitriptylin, duloxetin, gabapentin eller pregabalin bör erbjudas som initial behandling.

• Om den initiala behandlingen inte är effektiv eller inte tolereras, erbjud ett av de tre återstående läkemedlen.

• Överväg tramadol endast om akut räddningsterapi behövs.

• Överväg kapsaicinkräm för personer med lokaliserad neuropatisk smärta som vill undvika, eller inte kan tolerera, orala behandlingar.

Starta inte följande i icke-specialistmiljöer, om inte en specialist rekommenderar det:

• Cannabis sativa-extrakt.

• Kapsaicinplåster.

• Lacosamide.

• Lamotrigine.

• Levetiracetam.

• Morfin.

• Oxcarbazepine.

• Topiramate.

• Långvarig tramadol.

• Venlafaxine.

• Natriumvalproat.

Tricykliska antidepressiva

Amitriptylin är det mest använda, eller nortriptylin som ett alternativ.⁹

• Försiktighet bör iakttas, särskilt hos äldre, på grund av risken för antikolinerga biverkningar som kan leda till akut förvirring eller hjärtarytmier.

• Initialdos av amitriptylin är 25 mg på kvällen (10 mg om äldre/skör) och 10 mg nortriptylin.

• Öka med veckovisa steg om 25 mg (10 mg om äldre/skör) för amitriptylin och 10 mg för nortriptylin tills smärtan är under kontroll eller biverkningar uppstår.

• Maximal dos är 75 mg på natten (50 mg om äldre/skör) för amitriptylin och 100 mg för nortriptylin.

• Användningen av tricykliska antidepressiva medel begränsas ofta av deras biverkningar.

Antikonvulsiva behandlingar

Gabapentin och pregabalin har visat sig minska smärta och förbättra sömnmönster hos patienter med PHN.¹⁰

• Gabapentin kan startas med 300 mg en gång dagligen dag ett, 300 mg två gånger dagligen dag två, och 300 mg tre gånger dagligen dag tre.

• Öka sedan dosen med 300 mg dagligen varannan till var tredje dag beroende på respons. Maximal dos är 3600 mg.

• Denna dos bör uppnås under en period av minst tre veckor.

• Långsammare titrering kan behövas för patienter som äldre eller sköra.

• En enda dos på 100 mg vid sänggåendet kan ges till äldre sköra patienter.

• Pregabalin 75 mg bd kan ges (till en maxdos av 300 mg bd) om det finns biverkningar, såsom sedering eller ataxi, med gabapentin.

Capsaicin

Topikal kapsaicin (8%) plåster kan användas lokalt om andra behandlingar inte har fungerat, inte är lämpliga eller på patientens begäran.¹¹

• Huden måste ha läkt helt.

• Det kan ibland ta upp till fyra veckor innan man märker av fördelarna.

• Om patienter upplever en brännande känsla med topikal capsaicin kan krämen blandas med antingen glyceryltrinitrat (GTN) pasta eller Emla® kräm.

Lidokainplåster

Topikala lidokain 5% plåster kan övervägas om oral eller annan topikal behandling inte är lämplig eller inte tolereras.

• De rekommenderas inte som förstahandsbehandling.

• De bör appliceras i 12 timmar och sedan tas bort i 12 timmar.

• Den 5% lidokainmedicinerade plåstret har visat sig vara lika effektivt som systemisk pregabalin vid PHN men med en förbättrad tolerabilitetsprofil.¹²

• Det ger också fördelar utöver smärtlindring, såsom förbättrad sömnkvalitet.¹³

Det finns en växande mängd bevis för att botulinumtoxin behandling är också effektiv för att hantera PHN.¹⁴

När man ska hänvisa till en specialistklinik för smärta⁸

• Om ovanstående behandling inte kontrollerar smärtan efter fyra till sex veckor.

• Patienter med svår smärta.

• Patienter vars livskvalitet påverkas.

• Det finns negativa effekter av medicinering som påverkar/begränsar behandlingen.

Prognos

• Varaktigheten av PHN är mycket varierande, med upp till 50% av personer som upplever smärta i mer än ett år.¹

• Ett litet antal människor visar ingen förbättring trots medicinsk behandling.

Förebyggande av postherpetisk neuralgi

• Ingen behandling har visat sig kunna förhindra PHN helt.

• Placebokontrollerade studier av antivirala läkemedel för akut bältros har visat att de minskar svårighetsgraden av akut smärta och utslag, påskyndar läkning av utslag och minskar smärtans varaktighet.²

• Det finns dock högkvalitativa bevis för att orala antivirala behandlingar inte minskar förekomsten av PHN mer än placebo.¹⁵

• Det finns inga bevis för att förskrivning av orala steroider, antingen ensamma eller tillsammans med antivirala medel, faktiskt minskar risken för att utveckla PHN.¹⁶

• Det enda väl dokumenterade sättet att förebygga PHN är att förhindra herpes zoster.²

• Vaccination är det mest effektiva sättet att förhindra uppkomsten av komplikationer av bältros hos äldre, särskilt PHN.¹⁷ Se det separata Bältros artikel.

• Ett universellt vaccinationsprogram för personer i åldern 70-79 år infördes i Storbritannien från september 2013, och utökas för att så småningom inkludera personer från 60 år och uppåt.

• År 2023 ersatte Shingrix®, ett rekombinant varicella zoster-vaccin, Zostavax® i Storbritanniens rutinmässiga vaccinationsprogram. Två doser av Shingrix® har ungefär 76% effektivitet mot postherpetisk neuralgi.¹⁸