Navelsträngsframfall

Bakgrund

Det finns tre typer av navelsträngsframfall:

• Öppen navelsträngsprolaps - om fostrets ledande del inte passar tätt i bäckenet efter att hinnorna brustit, finns det en risk att navelsträngen kan glida förbi och presentera sig vid livmoderhalsen eller sjunka ner i slidan. Detta kallas för framfall av navelsträngen. Det representerar en akut obstetrisk nödsituation, eftersom framfallet utsätter navelsträngen för intermittent kompression som äventyrar fostrets cirkulation. Beroende på dess varaktighet och graden av kompression kan fostrets hypoxi, hjärnskador och till och med död inträffa. Exponering av navelsträngen för luft orsakar irritation och nedkylning, vilket resulterar i vasospasm av navelsträngens kärl.

• Ockult navelsträngsframfall - där navelsträngen ligger bredvid den presenterande delen.

• Sladdpresentation - där navelsträngen kan kännas prolabera under den presenterande delen med eller utan hinnbristning. Navelsträngen kan glida åt sidan av huvudet och försvinna när hinnorna brister. När navelsträngen kan kännas prolabera under den presenterande delen innan hinnorna har brustit, kallas detta för funikpresentation.

Epidemiologi

Förekomst

Uppskattningar av förekomsten av navelsträngsframfall varierar från 1,4 till 6,2 per 1 000.¹ Den perinatala dödligheten vid navelsträngsframfall är 91 per 1 000.² Öppen navelsträngsprolaps förekommer i mer än 1% av säte leveranser:

• 0,5% huvud- och rak sätesbjudning.

• 4-6% fullständig sätesbjudning.

• 15-18% fotbjudning.³

Tvärläge är också förknippat med en högre risk för navelsträngsframfall. Förekomsten av navelsträngsframfall är på nedgång, vilket tros bero på den utbredda användningen av kejsarsnitt för många av riskfaktorerna för navelsträngsframfall och också på grund av minskande frekvenser av hög multiparitet världen över.¹

Förekomsten av dold framfall är okänd, men 50% av övervakade förlossningar visar förändringar i fostrets hjärtfrekvens som tyder på navelsträngskompression. Detta är vanligtvis övergående och lindras genom att ändra moderns position.

Riskfaktorer²

• För tidig födsel.

• Fetal kongenital missbildning.

• Andra tvillingen (särskilt om onormal navelsträngsinfästning).⁴

• Multiparity.

• Låg födelsevikt (<2,5 kg).

• Säte.

• Sned, tvär och instabil liggande.

• Cephalopelvisk disproportion.

• Bäcken tumörer.

• Lågt liggande moderkaka.

• Polyhydramnios.

• Macrosomia.

• Hög fosternivå.

• Lång navelsträng.

• Obstetriska ingrepp inklusive:

  • Amniotomi med hög bjudande del.⁵

  • Vaginal manipulation av fostret med brustna hinnor.

  • Införande av intrauterin tryckkateter.

  • Försökt extern huvudändvändning eller intern fotändvändning.

Induktion av förlossning med prostaglandiner är inte förknippat med en ökad risk för navelsträngsframfall. En Cochrane-översikt visade ingen skillnad i risken för navelsträngsframfall mellan kvinnor som hade konstgjord bristning av hinnorna för att påskynda förlossningen och de som inte hade det.⁶

Presentation

• Abdominal undersökning: en dåligt passande eller icke-engagerad presenterande del bör varna för möjligheten av navelsträngsframfall.

• Vaginal undersökning (VE) under förlossning - navelsträngen kan ses sticka ut från slidöppningen eller vara kännbar inom vaginalkanalen. Om den pulserar, är fostret vid liv.

• Förlängda decelerationer av fostrets hjärtfrekvens och fetal bradykardi.

Utredningar⁷

Rutinmässig antenatal ultraljud är inte tillräckligt känslig för att upptäcka navelsträngspresentation. De flesta misstänkta navelsträngspresentationer utvecklas inte till navelsträngsframfall vid förlossningen. Slingor av navelsträngen framför den presenterande delen kan visualiseras med hjälp av färgdopplerstudier. Detta görs inte rutinmässigt men kan användas för att undersöka kvinnor med hög risk seriellt.

Ledning⁸

Behandla en framfallen navelsträng som en akut obstetrisk nödsituation. Hanteringen sker inom sekundärvården och principerna är följande:

• Återupplivning och syre vid behov.

• Om fostret är livsdugligt, placera modern i knä-bröstläge (patienten vänd mot sängen, bröstet i nivå med sängen, knäna under bröstet, bäckenet och skinkorna upphöjda) eller med huvudet nedåt i vänster sidoläge och applicera uppåtgående tryck mot den presenterande delen för att lyfta fostret bort från den framfallna navelsträngen. Detta kan göras manuellt (handskad hand/två fingrar som trycker uppåt mot den presenterande delen eller när den presenterande delen är ovanför bäckenringen, genom att använda kontinuerligt suprapubiskt tryck i en uppåtgående riktning) eller genom att fylla urinblåsan.

• Fortsätt till akut kejsarsnitt så snart som möjligt, använd tokolytika vid behov om naturlig förlossning har börjat. Fortsätt endast med vaginal förlossning om förlossningen är nära förestående, livmoderhalsen är fullt utvidgad och det inte finns några kontraindikationer.

• Säkerställ att återupplivning finns tillgänglig för barnet efter förlossningen.

• Om fostret har dött, förlös på det sätt som är säkrast för kvinnan.

Prognos

Andelen fosterdödlighet vid navelsträngsframfall uppskattas vara mindre än 10%.¹ Prolaps som inträffar utanför sjukhus har en artonfaldig risk för dödlighet.

Den perinatala dödligheten (associerad med navelsträngsframfall) är 91/1 000. Prematuritet och medfödda avvikelser är underliggande faktorer i de flesta fall. Även medfödda normala, fullgångna barn kan dö som en följd av navelsträngsframfall - hemfödsel och fördröjning i transport till sjukhus har identifierats som särskilda risker i dessa fall.²

De vanligaste allvarliga sjukdomarna associerade med navelsträngsframfall är relaterade till asfyxi: hypoxisk hjärnskada och cerebral pares.⁹ Det finns få långtidsstudier som undersöker långsiktiga följder av navelsträngsframfall.

Förebyggande²

• Diskutera inläggning med alla gravida kvinnor med tvärgående, sned eller instabil fosterläge från 37 veckors graviditet. Navelsträngsframfall som inträffar på sjukhus har bättre utfall än de som inträffar i samhället. Rådgör kvinnor som väljer att stanna i samhället att de kommer att behöva en snabb bedömning om de börjar få värkar eller om vattnet går spontant och bör söka hjälp så snart som möjligt.

• Kvinnor med för tidig bristning av fosterhinnor och en icke-cefalisk presentation bör rekommenderas att bli inlagd.

• Undvik ARM där det är möjligt - om ARM utförs med en rörlig föregående del, säkerställ att arrangemang har gjorts för en omedelbar akut kejsarsnitt om navelsträngsframfall skulle inträffa.

• När en vaginal undersökning eller annan obstetrisk procedur utförs efter att hinnorna har brustit med en hög föregående del, undvik att trycka uppåt på den föregående delen.

• Behandla högriskpatienter med kontinuerlig fosterövervakning under förlossningen.