Gallvägsatresi

Bakgrund

Biliär atresi är ett tillstånd med osäker orsak där en del eller alla extrahepatiska gallgångar blockeras av inflammation och efterföljande fibros, vilket leder till gallobstruktion och gulsot. Det är dödligt om det inte behandlas.¹

En viral etiologi har föreslagits, även om sambandet med andra medfödda anomalier i vissa fall tyder på en möjlig utvecklingsavvikelse.

Epidemiologi

• Gallvägsatresi förekommer hos 1 av 8 000–18 000 levande födda och står för de flesta pediatriska levertransplantationer världen över.²

• Ungefär 20% har medfödda anomalier som förekommer samtidigt, oftast involverande hjärtat, buken och urogenitaltraktet. Det kan finnas associerad situs inversus eller polyspleni/aspleni med eller utan andra medfödda anomalier.³

Presentation^{2 4}

Den naturliga historien av biliär atresi börjar med en latent preklinisk fas med avvikelser som ofta inte upptäcks, såsom höga nivåer av fraktionerat bilirubin. Synliga symtom på kolestas utvecklas efter de första veckorna i livet, följt av snabbt fortskridande leverskada och slutstadiet av leversjukdom under det första levnadsåret.

• Clinically, biliary atresia presents with ihållande gulsot, bleka avföringar och mörk urin hos fullgångna spädbarn med normal födelsevikt. Alla fullgångna spädbarn som förblir gulsotiga efter 14 dagar (och för tidigt födda spädbarn efter 21 dagar) bör undersökas för leversjukdom, initialt med enkel mätning av den konjugerade fraktionen av bilirubin.

• Normalt mekonium passerar initialt och avföringen kan vara gallfärgad under en kort period därefter, men blek avföring är regeln. Screening med ett avföringsfärgkort kan vara en kostnadseffektiv och enkel screeningmetod för gallvägsatresi hos nyfödda.⁵

• Splenomegali är vanligtvis inte ett kännetecken om inte presentationen är sen (över 3 månader gammal) och det är därför ett tecken på portal hypertension.

• Misslyckande att växa beror på dålig absorption av långkedjiga fetter och det katabola tillståndet.

Klassificering

Detta är enligt platsen för atresi i det extrahepatiska gallvägssystemet:

• Typ I: gemensam gallgångsatresi med öppna proximala gångar.

• Typ II: atresi av gemensam levergång med cystiska strukturer i porta hepatis.

• Typ III: atresi av höger och vänster levergång till nivån av porta hepatis (vanligast).

Utredningar⁶

• Leverfunktionstester (LFT) är onormala med en konjugerad hyperbilirubinemi. Gamma-glutamyltransferas (GGT) är vanligtvis högre vid gallvägsatresi än vid andra orsaker till neonatal kolestas. Serumkolesterol kan vara förhöjt men triglycerider ligger inom det normala intervallet.

• Ultraljud rekommenderas som den initiala bildstrategin. Ultraljud och hepatobiliär scintigrafi (teknetium-^99m) kan användas för att hjälpa till att skilja atresi från neonatal hepatit, intrahepatisk gallgångshypoplasi och extrahepatiska obstruktiva lesioner.

• Leverhistologi (erhållen genom perkutan biopsi) är den vanliga diagnostiska metoden som föredras.⁷

• Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi för att visualisera gallvägarna behövs ibland när diagnosen är oklar, men det är tekniskt svårt hos spädbarn och användningen är begränsad till stora centra.

Differentialdiagnos

• Andra orsaker till obstruktiv gulsot - choledochuscysta, kolelitiasis och spontan perforation av gallgången kan alla förekomma under den neonatala perioden.

• Cystisk fibros.

• Lipidlagringssjukdomar.

• Idiopatisk neonatal hepatit.

• Kongenitala infektioner.

• Alpha-1-antitrypsin (A1AT) brist.

Ledning

The Kasai procedure and levertransplantation represent the only therapeutic options for patients with biliary atresia.⁸

Kirurgisk

• Förutsatt att det inte finns någon cirros och patienten kommer tidigt, är den primära behandlingen för biliär atresi Kasai portoenterostomi eller en av dess varianter.

• I den omodifierade operationen avlägsnas den atretiska extrahepatiska vävnaden och en Roux-en-Y jejunalslinga anastomoseras till leverhilus. Det kan återställa gallflödet och rensa gulsot.

• Kasai portoenterostomi kopplar direkt tarmarna till levern för att återställa gallflödet. En kritisk faktor som förutsäger resultaten efter denna procedur är tidpunkten då operationen utförs. Innan 30-45 dagar av livet ger den största chansen att fördröja eller undvika levertransplantation.²

• Portoenterostomi förblir den förstahandsvalda operativa behandlingen vid gallvägsatresi, medan levertransplantation fungerar som en räddningsbehandling när portoenterostomi misslyckas eller leverfunktionen gradvis försämras efter att gallflödet initialt har etablerats framgångsrikt.⁹

• Tidig levertransplantation verkar vara fördelaktig i fall där en lever finns tillgänglig för transplantation.¹⁰

Komplikationer

• Ascending kolangit can develop in the first few months after surgery, with recurrence of jaundice, acholic stool and abdominal pain. Sometimes sepsis is severe and requires resuscitation and intensive care.

• Återkommande eller sen kolangit kan tyda på en obstruktion av Roux-en-Y-slingan när den passerar genom mesokolon. Gallsjöar kan utvecklas i levern när som helst efter operationen och kan vara en källa till återkommande infektion.

• Levercirros, portal hypertension och leversvikt.¹¹

• Hepatocellulärt karcinom.

• Osteomalaci eller gallgångsrakitis.

Prognos¹²

Lägre grad av gallfibros, gallgångsproliferation, frånvaro av ductal plattdeformation, stora gångar mer än 150 μm och yngre ålder visade sig vara associerade med bättre långsiktigt resultat.

Den långsiktiga överlevnaden med egen lever är avsevärt lägre; levertransplantation är det föredragna valet för hantering av gallvägsatresi. Studier av vuxna med gallvägsatresi visar att överlevnaden med egen lever är 20% hos vuxna 20 år efter Kasai, och 10% bland dem som är 30 år efter Kasai.