Revision och revisionscykel

Granskning inom hälso- och sjukvården är en process som vårdpersonal använder för att systematiskt bedöma, utvärdera och förbättra patientvården. Granskningen jämför den nuvarande verksamheten med en fastställd (önskad) standard. Den är en del av den kliniska styrningen, som syftar till att säkerställa en hög kvalitet på den kliniska vården för patienterna.¹

Viktiga egenskaper hos revision är:¹

• Revision ställer frågan: ”Gör vi faktiskt det som vi anser är rätt, och gör vi det på rätt sätt?” (till skillnad från forskning, som frågar: ”Vad borde vi göra?”).

• Granskning kan användas för att utvärdera olika aspekter av patientvården:
  

  • Vårdens struktur – till exempel tillgången till en rökavvänjningsmottagning i ett område.

  • Vårdprocessen – till exempel väntetider för ett besök på rökavvänjningsmottagningen.

  • Vårdresultatet – till exempel antalet rökare som slutade röka under ett år.

• Granskningen bör vara transparent och fri från dömande. Syftet är att ta reda på hur den nuvarande verksamheten står sig i jämförelse med den önskade standarden. Informationen kan sedan användas för att planera förbättringar av tjänsten. Avsikten är inte att skapa konfrontation eller skuldbelägga någon.

Krav för granskning av läkare i Storbritannien

General Medical Council (GMC) anger att läkare, som en del av god medicinsk praxis och för att upprätthålla, utveckla och förbättra sin yrkesutövning, måste vidta åtgärder för att övervaka, upprätthålla, utveckla och förbättra sin yrkesutövning och kvaliteten på sitt arbete. Detta innefattar att delta i system för kvalitetssäkring och kvalitetsförbättring för att främja patientsäkerheten inom hela verksamhetsområdet. Detta omfattar:²

• Bidra till diskussioner och beslut om att förbättra kvaliteten på tjänster och resultat.

• Delta i regelbundna granskningar och revisioner av det egna arbetet och teamets arbete, bemöta resultaten på ett konstruktivt sätt, vidta åtgärder för att lösa problem och genomföra ytterligare utbildning vid behov.

Revision är också en del av omvalideringsprocessen för allmänläkare.^{3 4}

• Revisioner bör genomföras i en hel cykel, det vill säga en inledande revision, implementering av en förändring och en uppföljande revision för att visa på förbättring.

• Det bör genomföras minst en fullständig revision under varje femårig omvalideringscykel.

• Granskningar kan genomföras av flera allmänläkare som arbetar i team. Du måste dock ha varit delaktig i alla viktiga delar av granskningen och uttryckligen ange hur du var delaktig.

• Viktiga punkter för granskning av allmänläkare är:

  • Det valda ämnets relevans.

  • Ändamålsenligheten i de fastställda standarderna för patientvård.

  • Reflektion över den nuvarande vården och lämpligheten av planerade förändringar.

  • Genomförande av förändring för vårdcentralens patienter.

  • Demonstration av förändring av allmänläkaren.

• Beskrivningen av granskningen ska innehålla:

  • Titel.

  • Motivering till valet.

  • Datum för den första och andra datainsamlingen.

  • Kriterier som ska granskas och standarder som ska fastställas med motivering, eller kliniskt tillstånd som ska granskas, eller vårdprocess som ska granskas (allt med hänvisning till evidensbaserade riktlinjer).

  • Resultat från den första datainsamlingen och jämförelse med fastställda standarder.

  • Sammanfattning av den efterföljande diskussionen och den överenskomna ändringsplanen.

  • Förändringar genomförda.

  • Resultat från den andra datainsamlingen och jämförelse med fastställda standarder.

  • Förbättrad kvalitet har uppnåtts.

  • Reflektion över granskningen utifrån principerna för god medicinsk praxis (det vill säga kunskap, färdigheter och prestation, säkerhet och kvalitet, kommunikation, partnerskap och lagarbete samt att upprätthålla förtroendet).
    

Revisionscykeln¹

Steg 1 – förberedelse

• Välj ett ämne:
  

  • Helst en som har hög prioritet för er organisation.

  • Detta kan gälla områden med stor arbetsbelastning, höga risker eller höga vårdkostnader, eller ett område som patienterna har identifierat som prioriterat.

• Identifiera tillgängliga resurser – t.ex.:
  

  • Din organisation kan ha en lokal revisionsansvarig eller ett lokalt kontor.

  • Det kan finnas befintliga riktlinjer som anger önskade standarder för det ämne du har valt.

Steg 2 – välj kriterier

• Definiera kriterierna. Detta bör formuleras som ett påstående, till exempel: ”Alla patienter med högt blodtryck som röker bör erbjudas råd om rökavvänjning.

• Definiera standarden – vanligtvis ett mål (i procent). Beroende på det kliniska scenariot kan det vara en miniminivå eller en optimal nivå.

Se rubrikerna nedan för definitioner av kriterier och standarder.

Steg 3 – mäta prestationsnivå

• Samla in data:
  

  • Kan komma från datoriserade register, manuell insamling eller båda.

  • Kan vara retrospektiv eller prospektiv.

• Analysera de insamlade uppgifterna:
  

  • Jämför det faktiska resultatet med den fastställda standarden.

  • Diskutera i vilken utsträckning standarderna uppfylldes.

  • Om standarderna inte uppfylldes, ange orsakerna till detta (om de är kända).

Steg 4 – göra förbättringar

• Presentera resultaten och diskutera dem med relevanta team i er organisation.

• Resultaten bör användas för att ta fram en handlingsplan som anger vad som behöver göras, hur det ska göras, vem som ska göra det och när det ska vara klart.

Steg 5 – bibehålla förbättringar

• Detta följer upp de tidigare stegen i granskningen för att avgöra om de vidtagna åtgärderna har varit effektiva eller om ytterligare förbättringar behövs.

• Det innebär att granskningen upprepas (dvs. mål, resultat och diskussion), därav termerna ”granskningscykel” eller ”granskningsspiral”.'

Benjamin beskriver ett exempel på hur den här cykeln fungerar i praktiken.¹

Revisionscykeln i korthet

Granskningscykel

Visa större

Anteckningar och råd inför revisionen

Definitioner

Kriterier

• En definierbar och mätbar aspekt av hälso- och sjukvården som beskriver kvalitet och kan användas för att bedöma den – till exempel antalet personer med kranskärlssjukdom vars blodfetter har kontrollerats under det senaste året.

• Det uttrycks ofta bäst som ett påstående – till exempel: ”Alla patienter med kranskärlssjukdom bör ha fått sina blodfetter kontrollerade årligen.

• Kriterierna bör så långt som möjligt vara evidensbaserade.

Standarder

• Beskriver den vårdnivå som ska uppnås för ett visst kriterium.

• Exempelvis kan den valda standarden i scenariot ovan vara 80 % (med utrymme för att ett antal patienter avstår eller för patienter som det inte är lämpligt att testa, till exempel personer med en obotlig sjukdom). I andra scenarier (till exempel antalet patienter med bröstsmärtor som når sjukhuset inom en viss tid) kan högre standarder vara lämpliga.

Råd om planering¹

När kriterier och standarder utformas:

• Formulera entydiga påståenden.

• Se litteraturen om aktuell praxis och riktlinjer, till exempel riktlinjer från National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) och Royal College of General Practitioners (RCGP).

• NICE tar nu fram kliniska granskningsverktyg för ett antal standardämnen. De innehåller resurser som standarder baserade på NICE:s riktlinjer, datainsamlingsformulär, en mall för handlingsplan och en rapport om klinisk granskning.⁵

• Välj kriterier och standarder i enlighet med aktuell praxis.

Valet av standard kan vara kontroversiellt, och det finns tre alternativ:

• En miniminivå: den lägsta godtagbara prestationsnivån. Miniminivåer används ofta för att skilja mellan godtagbar och oacceptabel praxis.

• En idealisk standard: den vård som bör vara möjlig att ge under idealiska förhållanden, utan några begränsningar.

• En optimal standard: ligger mellan minimum och idealet. Representerar den vårdstandard som sannolikt uppnås under normala förhållanden i praktiken. Att fastställa en optimal standard kräver samförstånd med övriga teammedlemmar.

Datainsamling:

• Identifiera vilka data som behöver samlas in, hur och i vilken form, samt vem som ska samla in dem.

• Samla endast in information som är absolut nödvändig.

Tips för en lyckad revision¹

• Adekvata utbildningsinsatser och stöd för all berörd personal.

• Välj ämne noggrant:
  

  • Revisioner är mer benägna att vara effektiva där följsamheten till rekommenderad praxis är låg.

  • Välj ett ämne med hög prioritet (enligt ovan).

• Ta hjälp av din organisation.

• Ett teambaserat arbetssätt – involvera all berörd personal.

• Kom överens om att resultaten ska behandlas konfidentiellt och att en skuldfri kultur ska råda.

• Avsätt tillräckligt med tid – ostörd tid är bra.

• Det krävs god datainsamling och/eller IT-system.

• Fastställ realistiska standarder (optimala snarare än ideala) som teamet är överens om.

• Ge omfattande återkoppling.

The RCGP has developed resurser för att stödja en framgångsrik revision of clinical practice.