Trötthet och TATT

Synonym – trött hela tiden-syndrom (TATT)

This is an extremely common presentation in General Practice. The doctor should take a systematic approach, focusing on physical, psychological and social issues with a view to discovering the true aetiology and providing rational treatment or management. There is a separate Kroniskt trötthetssyndrom (CFS) article.

Hur vanligt är trötthet? (Epidemiologi)¹

Trötthet är en normal del av livet, men kan också vara ett symtom på sjukdom, inklusive allvarliga sjukdomar. Kronisk trötthet förekommer i alla åldersgrupper, även hos barn. Kvinnor, minoritetsgrupper och personer med lägre utbildnings- och yrkesstatus har en högre förekomst av kronisk trötthet.

Trötthet är ett av de vanligaste besvären som patienter söker vård för inom primärvården. Den rapporterade förekomsten varierar beroende på falldefinitioner, bedömningsmetoder och studiemiljöer:

• En brittisk postenkät bland ett slumpmässigt urval av 2 474 vuxna från 20 vårdcentraler visade att 50 % av personer med kronisk sjukdom uppgav trötthet eller orkeslöshet som ett symtom.

• En annan brittisk befolkningsbaserad postenkät visade att 10–18 % av personerna själva uppgav att de för närvarande hade trötthet/utmattning som hade varat i en månad eller längre.

• En brittisk studie av en databas från allmänläkarmottagningar (1990–2001) visade att den årliga incidensen av nytillkommen trötthet/utmattning var 1,5 %.

Nästan tre fjärdedelar av konsultationerna för trötthet är enstaka besök utan uppföljande konsultationer. Utredningar genomförs endast hos hälften av patienterna som söker för trötthet, och få av dessa undersökningar visar avvikande resultat. En diagnos ställs hos mindre än hälften av patienterna med trötthet. Många av diagnoserna är beskrivande, till exempel stress. Möjliga bakomliggande diagnoser är:

• Fysiologiska orsaker, t.ex. graviditet, amning, otillräcklig vila eller sömn samt överdriven träning.

• Physical causes, eg, anaemia, hypotyreos, obstruktiv sömnapné. Many other conditions may cause fatigue but rarely present with fatigue as the predominant complaint, eg, diabetes mellitus, Addisons sjukdom, kronisk njursjukdom, leversvikt, celiaki, körtelfeber, carbon monoxide poisoning, långtidscovid, eller malignitet.

• Psychological or psychosocial causes, eg, depression, ångest, bereavement, and stress.

Utlösande faktorer för att söka vård kan vara stressande livshändelser (t.ex. konflikter på arbetet, familjeproblem, sorg efter en närståendes bortgång eller ekonomiska svårigheter) eller kroppsliga sjukdomar (t.ex. luftvägsinfektioner).

Många ungdomar har svår trötthet, men CFS är mindre vanligt. Mellan 34 % och 41 % av ungdomarna uppger att de känner sig ”mycket tröttare och mer utmattade än vanligt”.² The prevalence of CFS in children and adolescents is between 0.11% and 4%.

Symtom på trötthet (presentation)¹

Det kan röra sig om en fysisk sjukdom, en psykisk sjukdom eller helt enkelt en fråga om livsstil. Sannolika sjukdomar skiljer sig åt mellan äldre och yngre patienter.

Endast en minoritet av patienter som söker vård för trötthet har en allvarlig bakomliggande fysisk orsak. Varningssignaler inkluderar:

• Betydande viktnedgång.

• Lymfadenopati with signs of malignancy (eg, a lymph node that is non-tender, firm, hard, larger than 2 cm across, progressively enlarging, supraclavicular, or axillary).

• Any other symptoms and signs of malignancy (eg, blodhosta, dysfagi, blödning från ändtarmen, knöl i bröstet, blödning efter klimakteriet).

• Fokala neurologiska tecken.

• Symptoms and signs of inflammatorisk artrit, vaskulit (eg, jättecellsarterit och polymyalgia reumatika), or bindvävssjukdom.

• Symptoms and signs of cardiorespiratory disease (eg, angina, astma, kronisk obstruktiv lungsjukdom, hjärtsvikt).

• Sömnapné.

Historia

• Definiera exakt vad som menas med trötthet eller utmattning:
  Blir du andfådd vid ansträngning? Är det mental snarare än fysisk utmattning? Finns den där hela dagen eller bara mot slutet av dagen? Neurologisk sjukdom kan yttra sig som trötthet, men specifika muskelgrupper är sannolikt svaga.

• Notera hur länge problemet har pågått:
  Blir det värre? Fanns det någon tydlig utlösande faktor? Det kan ha varit en sjukdom, till exempel körtelfeber eller influensa, ett dödsfall i familjen eller att en make/maka eller partner har lämnat patienten, som nu måste klara sig ensam med små barn och ett arbete.

• Fråga om tidigare energinivåer och hur de jämförs med nuläget:
  Se upp för plattityder som: ”Vad kan du förvänta dig i din ålder?” En aktiv äldre person som plötsligt tappar orken och lätt blir uttröttad har en allvarlig sjukdom.

• Diskutera om patienten har märkt några andra förändringar:
  Detta kan vara en förändring i vikt eller aptit, ökad urinmängd och törst eller sömnstörningar. Kanske är anklarna svullna i slutet av dagen och nattliga urinträngningar mer uttalade.

• Ta reda på om en medicin nyligen har påbörjats eller ändrats:
  Behandlingar mot högt blodtryck, särskilt betablockerare, kan orsaka trötthet.

Fråga systematiskt om kroppsfunktioner:

• Fråga om vikten ökar eller minskar och diskutera aptiten:
  Weight gain may represent comfort eating. Contrary to popular opinion, weight gain is not very marked in hypotyreos. Tyreotoxikos will cause tiredness and weight loss is common. Poor appetite and loss of weight occur in depression, särskilt vid ångest, men kan också tyda på en systemisk sjukdom. Inflammatorisk sjukdom eller kronisk infektion orsakar trötthet. Trötthet är vanligt vid malignitet, men förekommer oftare vid avancerad sjukdom än som ett första symtom.

• Fråga om det förekommer polyuri eller nokturi:
  Diabetes mellitus is not the only condition to be considered. Kronisk njursjukdom may present with lethargy and polyuria from failure to concentrate urine.

• Fråga om menstruation, om tillämpligt:
  Hypothyroidism may cause menorragi but as a cause it is uncommon. Menorrhagia may lead to non-anaemic iron deficiency or järnbristanemi. Patienten kan ha missat att mensen är försenad och att tröttheten beror på graviditet.

• Ta reda på om avföringsvanorna har förändrats:
  Tarmarna är ofta tröga vid depression, eller så kan en förändring av avföringsvanorna tyda på malignitet och därmed blodbrist.

• Fråga om sömnen:
  Tidigt uppvaknande på morgonen är typiskt vid en ångestpräglad depression, men vid en hämmad depression kan sömnbehovet vara överdrivet. Kanske störs sömnen av små barns behov eller av omsorgen om en äldre anhörig.

• Fråga om livsstil:
  

  • Överdriven alkoholkonsumtion:
    This may be a coping mechanism or an underlying cause, especially if cirros or other alkoholrelaterade problem are developing. If alcohol is being used as a coping mechanism it is likely to aggravate rather than alleviate the problem.

  • Läkemedelsanvändning:
    The problems of prescribed medication have been mentioned. Patients may be surprised to learn that alternative or natural remedies are just as likely to have side-effects. Because a treatment has not been adequately researched does not mean that there are no adverse effects. Olagliga droger are a more likely problem, especially amphetamines and cocaine. It is no longer appropriate to regard cannabis as a 'safe drug', especially if taken in large amounts.

  • Arbete:
    Kanske arbetar man mycket långa dagar, eller så gör föräldraansvar eller omsorgsansvar veckan mycket ansträngande. Ibland arbetar människor skift med täta byten mellan tidiga och sena pass, och till och med nattarbete. Tallkottkörtelns och dygnsrytmens roll är mycket intressant, men ständiga förändringar av sömn- och vakenhetsmönstret till följd av täta skiftbyten stör hjärnans och det endokrina systemets funktion.

• Diskutera om det har inträffat någon betydande händelse i patientens liv som kan ha utlöst den här episoden:
  Nu är det dags att fråga: ”Finns det något som du tror kan ha orsakat allt det här?

Examination

• Titta på patienten:
  What do you see? Is this someone who has lost weight recently and looks systemically unwell? Do you see anxiety, tiredness or sleep deprivation? Do you see someone with the cares of the world? There may be ankle oedema from hjärtsvikt although by far the most common cause is lägesberoende ödem, särskilt hos överviktiga kvinnor.

• Undersökning av pulsen kan ge värdefull information:
  A slight tachycardia may occur with anxiety and stress. Anaemia and thyrotoxicosis will produce a bounding, hyperdynamic pulse. Heart failure leads to sympathetic overactivity and tachycardia. Bradykardi may be found in hypothyroidism but is more likely from coronary heart disease. The irregular pulse of förmaksflimmer and flutter is easily recognised.

• Weigh the patient and record kroppsmasseindex (BMI):
  Notera även eventuella kommentarer från patienten om viktuppgång eller viktnedgång. Trötthet och utmattning kan bero på att patienten bär omkring på alla dessa extra kilon. Viktnedgång bör väcka misstanke om en systemsjukdom.

• Ytterligare undersökningar bör styras av den kliniska misstanken utifrån anamnesen och undersökningen hittills.

Differentialdiagnoser

• Depression.

• Fetma.

• Obstruktiv sömnapné.

• Dåligt sömnmönster; hårt arbete; stress.

• Behandling med lugnande medel; koffeinabstinens.

• Kroniskt trötthetssyndrom.³

• Any physical illness may be associated with fatigue, particularly anemi; järnbrist; cancer; renal disease; liver disease; hjärtsvikt; thyroid disease; diabetes; autoimmune disease.

Utredningar¹

• Urinalys för glukos och albumin används för att screena för diabetes respektive njursjukdom.

• Blodstatus kontrollerar om du har blodbrist:
  

  • Om blodbrist konstateras behöver orsaken utredas.

  • Routine testing for B12 and folate is not recommended but should be tested if FBC shows makrocytos.

• U&E och kreatinin är grundläggande prover som kan påvisa oupptäckt njursjukdom. Hypokalemi till följd av missbruk av laxermedel och utrensning kan orsaka svaghet och slöhet.

• Slumpmässigt eller fastande blodsocker

• LFTs are also a good baseline test. The pattern of abnormal LFTs may suggest alkoholmissbruk. Det kan förekomma subklinisk hepatit eller metastaserande sjukdom i levern.

• Other tests may include ESR, CRP and monospot test for körtelfeber.

• Tyreoideafunktionstester är inte rutinmässigt indicerade hos yngre patienter om det inte finns klinisk misstanke, men hos äldre patienter är det mer sannolikt att det finns en oupptäckt avvikelse.

• Andra undersökningar att överväga är:
  

  • IgA-vävnadstransglutaminas (celiaki).

  • Benbiokemi, särskilt om du är 60 år eller äldre.

  • Serumferritin hos kvinnor i fertil ålder (det finns begränsade belägg för att järntillskott är effektivt även när anemi saknas).

  • Testing for D-vitaminbrist, genom benbiokemiska analyser och koncentrationen av 25-hydroxikolekalciferol i serum om personen löper risk på grund av att inte vistas utomhus, regelbunden användning av solskyddsmedel, otillräcklig kost eller nedsatt upptag i tarmen.

  • HIV test if the person is at risk.

  • Hepatit serology if the person is at risk.

  • Testing for tuberkulos (chest radiography and sputum samples) pending referral if the person is at risk.

If the doctor thinks that the patient is depressed but is uncertain or the patient is sceptical about the diagnosis, a validated questionnaire such as the Patienthäls frågeformulär (PHQ-9) may be a useful tool.

Behandling och hantering av trötthet

Även om många patienter kanske inte har några större medicinska problem, kom ihåg att det hos vissa kan finnas en allvarlig bakomliggande sjukdom. Det är mycket viktigt att patienten inte får intrycket att du ser hen som någon som slösar med din tid eller som hypokondriker. Ta patienten på allvar. Arbeta systematiskt och se konsultationen som en utmaning för din kliniska kompetens snarare än som en belastning. Handläggningen beror på orsaken.

Fysiska orsaker

• Fysiska problem som diabetes, hjärtsvikt, anemi eller annan systemsjukdom behöver behandlas på lämpligt sätt.

• Järntillskott bör övervägas för menstruerande kvinnor med oförklarlig trötthet som inte har anemi men har låga ferritinnivåer.

• Trötthet och sömnighet kan vara förknippade med andningssvikt och koldioxidretention.

• Obstruktiv sömnapné is associated with somnolence, lethargy and poor concentration. Loss of weight is beneficial.

• There is evidence that physical activity and psychosocial interventions provide benefit in relation to self-reported fatigue in adults with reumatoid artrit.⁴

• Aerobisk träning är gynnsam mot cancerrelaterad trötthet vid solida tumörer under och efter cancerbehandling.⁵

• There is a lack of robust evidence for interventions to manage fatigue in the advanced stage of progressive illnesses such as advanced cancer, heart failure, lung failure, cystisk fibros, multipel skleros, motorneuronsjukdom, Parkinsons sjukdom, demens och AIDS.⁶

• The management of medicinskt oförklarade kroppsliga symtom (MUPS) involves collaborative approaches between doctor and patient to identify problems:
  

  • Symtomens medicinska betydelse och patientens beredskap att inleda en beteendeförändring måste bedömas.

  • Överenskomna behandlingsmål och resultat, gradvis ökad fysisk aktivitet och ordination av träning är alla fördelaktiga.

  • Dessutom bör man sträva efter att lära ut och stödja aktiva snarare än passiva sätt att hantera symtomen.

Psykologiskt

• Psykisk påfrestning är vanligt vid håglöshet och trötthet, och det är svårt att avgöra om den är den främsta orsaken till besvären eller en följd av dem.

• Management of underlying or contributing psychological disorders may be required - eg, depression, ångest.

Livsstil

• Läkaren kan hjälpa patienten att identifiera sociala faktorer och livsstilsfaktorer som helt eller delvis ligger bakom problemen.

• Patienten kanske har möjlighet att ta itu med dem, men även om de inte går att undvika kan det i sig vara terapeutiskt att någon har pratat om dem och lyssnat med empati.

• Missbruk av droger eller alkohol kan behöva hanteras.

Även om ingen orsak har kunnat fastställas kan patienten lugnas med beskedet att en noggrann utredning inte har kunnat påvisa någon. Patienten kan därför känna sig trygg med att avvakta en spontan förbättring. Det kan vara värt att pröva antidepressiva läkemedel som behandling.

Prognos

Inom primärvården tillfrisknar mellan en tredjedel och hälften av personer som har trötthet eller utmattning som huvudsymtom eller samtidigt symtom inom ett år. Faktorer som är förknippade med ökad sannolikhet för tillfrisknande eller snabbare tillfrisknande är bland annat:¹

• Manligt kön.

• Minskad svårighetsgrad och varaktighet av trötthet.

• Ingen förväntan om att tröttheten blir kronisk.

• Upplevelse av bättre allmän hälsa.

• Lägre smärtnivåer.

• Inget omsorgsansvar.

• Gott socialt stöd.

• Bättre psykisk hälsa.

• Benägenheten att tillskriva trötthet psykologiska faktorer.