Keloidärr

Vad är ett keloidärr?

Ett keloidärr är ett där det finns en överväxt av tät fibrös vävnad. Detta utvecklas vanligtvis efter att skadan har läkt. Det sträcker sig bortom gränserna för det ursprungliga såret. Det återgår normalt inte spontant och det kommer vanligtvis att återkomma efter excision. Detta står i kontrast till hypertrofiska ärr, som håller sig inom gränserna för det ursprungliga såret.

Termen 'chéloïde' myntades av Alibert 1806, från grekiskan 'chele', vilket betyder krabbklo - för att beskriva den laterala tillväxten av vävnad in i oskadad hud.¹

Hur vanliga är keloidärr? (Epidemiologi)^{2 3}

• Keloidärr har länge ansetts vara vanligare hos personer med mörkare hudtoner, särskilt personer av afrikanskt ursprung. Emellertid har bevisen för en koppling mellan risken för keloidärr och etnicitet nyligen ifrågasatts, med tanke på svaga epidemiologiska bevis.⁴

• Det finns en jämn könsfördelning.

• Den vanligaste åldern är 20-30 år och keloider är mindre vanliga i de extrema åldrarna.

• Hälften av patienterna med keloid har en familjehistoria av keloidärrbildning, vilket tyder på en ärftlig genetisk komponent.

Orsaker till keloider (etiologi)

Orsaken är okänd, även om det finns olika teorier, inklusive:⁵

• Dysfunktion i den extracellulära matrisen som kontrollerar tillväxtfaktorernas aktivitet.

• Avvikelser i kollagenomsättning.

• En ärftlig onormal reaktion på hudskada.

• En immunreaktion mot talg.

• Genetisk mottaglighet - till exempel fann en genomomfattande associationsstudie (GWAS) en vanlig genetisk riskfaktor som predisponerar för utvecklingen av keloid, i ett urval av kinesiska Han och japanska personer.⁶

• Hormonella faktorer - keloid är associerad med graviditet och pubertet.³

Symptom på keloider^{7 8}

Historia

• Symptom: vanligtvis kosmetiska, även om ärret kan vara ömt, smärtsamt, klia eller ge en brännande känsla.

• Det finns vanligtvis en historia av trauma som kan vara oavsiktlig, kirurgisk eller kosmetisk.

• Områden för keloidbildning: de vanligaste områdena är bröstbenet, axeln, örsnibben och kinden.
  

  Keloid bakom örat

  

  © Htirgan, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

  Visa större

• Brännskador eller infekterade sår, inklusive akne, har större sannolikhet att bilda keloider.

Kliniska egenskaper

• Ärret har vuxit bortom den ursprungliga skadelinjen och kan vara upphöjt och oregelbundet.
  

  Keloid efter operation

  

  © Htirgan, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

  Visa större

• Texturen är gummiaktig.

• Det är rött i de tidiga stadierna men blir brunt eller blekt med tiden.

• Det finns inga hårsäckar eller svettkörtlar inom ärret.

• Keloider över en led kan dra ihop sig och begränsa rörelsen.

• Clinical course - the natural history is variable:
  

  • De flesta lesioner växer i veckor-månader men tillväxten kan fortsätta i åratal.

  • Tillväxten är vanligtvis långsam men vissa keloider kan snabbt förstoras över månader.

  • När de slutar växa, förblir de stabila eller går tillbaka något.

Bedömning

• Diagnosen ställs kliniskt i de flesta fall. Om det finns betydande diagnostisk osäkerhet och alternativa diagnoser misstänks, kan en hudbiopsi vara till hjälp.

• Utvärdera patientens oro och hur ärret/ärren påverkar deras liv.

• Kontrollera om ärret minskar rörligheten - t.ex. nära en led.

Differentialdiagnos³

Hypertrofiska ärr är också röda och framträdande men sträcker sig inte bortom sårgränsen. Hypertrofiska ärr uppträder vanligtvis inom en månad efter skadan, växer i flera månader och minskar sedan, medan keloidärr kan dyka upp senare och fortsätta växa längre.

Behandling av keloidärr²

Keloidärr är svåra att behandla. Det finns olika alternativ. Recensioner tyder på att kombinationer av behandlingar förmodligen är de mest effektiva.⁷

Lokala steroider^{7 8}

Intralesionella steroidinjektioner, med triamcinolon, är en hörnsten i behandling och förebyggande - recensioner tyder på att det förbättrar de flesta ärr.

• Injektioner ges var 2-6 vecka tills förbättring sker.

• Biverkningar: pigmentförändringar, telangiektasier och subkutan atrofi (som kan återgå).

Steroidimpregnerad tejp som appliceras i 12 timmar/dag kan platta till keloider.

Tryck- eller ocklusionsförband

Dessa används både för behandling och förebyggande, med minimala biverkningar, förutsatt att de är praktiska och acceptabla för patienten.⁹

• Silikongel - detta appliceras som en topisk gel eller ett gelimpregnerat ark.⁷ There is weak evidence that these provide benefit for prevention in people at high risk of keloid scarring; trials showing benefit in the treatment of keloid scars are poor quality and at high risk of bias.¹⁰

• Kompressionsörhängen - används efter excision av örsnibbskeloider och ger goda resultat av återfallsfri läkning; de bör bäras 24 timmar/dag.⁷

• Andra tryckförband kan användas.

Kirurgi⁸

Kirurgisk excision i sig har en mycket hög återfallsfrekvens och det återkommande ärret kan till och med bli större än det ursprungliga. Resultaten kan förbättras genom:

• Noggrann kirurgisk teknik.

• Ytterligare behandlingar såsom intralesionella steroider, ocklusiva eller tryckförband eller strålbehandling.

Strålbehandling¹¹

Strålbehandling är ett alternativ, särskilt efter operation för behandling av keloidärr. Det har funnits oro över dess säkerhet på grund av dess cancerframkallande egenskaper, men om de omgivande vävnaderna skyddas är risken mycket låg. Implantation av radioaktiva frön (brachyterapi) efter operation har begränsade, men positiva, resultat.¹²

Kryoterapi²

Kryoterapi has been used alone and combined with other treatments. Reported results vary:

• Kryoterapi kan stoppa tidiga stadier av keloider från att växa.

• Det kan vara effektivt i kombination med intralesionell steroid.

• Hypopigmentering är en bieffekt.

Två randomiserade kontrollerade studier jämförde intralesionell kryoterapi med excision och antingen kortikosteroidinjektion eller brachyterapi; intralesionell kryoterapi var sämre än excision och brachyterapi för resistenta keloider.¹³

Andra möjliga behandlingar

Laserbehandling⁸

• Bevisbasen som stöder användningen av laser på keloidärr är inte lika omfattande som den som stöder deras användning på hypertrofiska ärr. Ytterligare forskning krävs för att fastställa verkningsmekanismen för olika lasersystem och för att undersöka resultat som ärrrodnad, ärrstruktur, grad av symtomlindring, återkomstrisk och biverkningar.¹⁴

• En studie rapporterade om framgångsrik användning av koldioxidlaserablation följt av intralesionella steroider.¹⁵

• Pulsfärgslaser och Nd:YAG-laser rapporteras ge uppmuntrande resultat, med få biverkningar. Dock är pulsfärgslaser mindre effektiva på mörk hud.⁷ Combination treatment of CO₂ fractional laser, pulsed dye laser and triamcinolone acetonide injection has been successfully used for refractory keloid scars on the upper back.¹⁶

• Laserbehandling kan minska rodnaden av keloider utan att krympa dem.

• En kombination av intralesionella steroider och intensivt pulserande ljus har visat sig ge klinisk förbättring av ärrens storlek.¹⁷

Interferonbehandling

• Intralesionell interferon alfa-2b har visat sig minska keloidärr i större utsträckning än steroider och kan vara särskilt användbar i fall som är resistenta mot intralesionella steroider.¹⁸

5-fluorouracil³

• Kan vara fördelaktigt när det används ensamt eller i kombination med andra behandlingar.

• Möjliga biverkningar är smärta, hypopigmentering och vävnadsavstötning.

Bleomycin³

• Detta cytotoxiska medel kan ges lokalt som intralesionella injektioner och förbättrade ärr i en liten studie. Biverkningar var hyperpigmentering och dermal atrofi.

Retinoider

• Topikala eller intralesionella retinoider har använts i kliniska studier och gett måttliga förbättringar men bör inte betraktas som förstahandsval.¹⁹

Andra behandlingar som utforskas inkluderar mitomycin C, tamoxifen, metotrexat och imiquimod.¹⁹

Förebyggande av keloidärr^{2 7 8}

För personer med hög risk för eller med en historia av keloider:

• Undvik kroppspiercingar, tatueringar och onödiga snitt som kosmetisk kirurgi - särskilt på hudområden som är mer benägna att bilda keloider (se under 'Presentation', ovan).

• Behandla akne noggrant för att minska lesioner och risken för ärrbildning.

• Om kirurgi krävs kan det kombineras med förband, intralesionella steroider eller andra behandlingar (se under 'Behandling', ovan) för att minska sannolikheten eller storleken på keloidärr. Noggrannhet med kirurgisk teknik är viktig.