Linjär IgA-dermatos

Vad är linjär IgA-dermatos?¹

Synonym: linjär IgA-bullös dermatos

Linjära IgA-bullösa dermatoser (LABD) är en sällsynt subepidermal autoimmun blåsbildande sjukdom som kännetecknas av linjär deposition av IgA längs basalmembranzonen. Även om de flesta rapporterade fall är idiopatiska finns det en undergrupp av patienter med läkemedelsutlöst LABD, och olika läkemedel har kopplats till den läkemedelsutlösta formen av sjukdomen.

Sjukdomen drabbar både barn och vuxna. I den icke-läkemedelsrelaterade kategorin är orsaken oftast okänd. Flera fall har dock rapporterats efter en infektionsepisod (t.ex. tyfoidfeber, brucellos, tuberkulos, varicella, bältros, gynekologiska infektioner och övre luftvägsinfektioner). Hos barn har tillståndet historiskt varit känt som kronisk bullös dermatos hos barn.

Histopatologi²

LAD är en autoimmun sjukdom som histopatologiskt kännetecknas av linjär deponering av IgA vid BMZ. En av BMZ:s funktioner är att upprätthålla kontinuiteten i den dermal-epidermala övergången; antikroppsdeponering leder till komplementfixering och neutrofil kemotaxi (snabb migration av neutrofiler till inflammationsställen), vilket så småningom resulterar i blåsbildning. Det har nyligen visats att IgA-autoantikroppar från patienter med LAD inducerar granulocytberoende separation mellan dermis och epidermis i kryosnitt av human hud.

På molekylär nivå har olika antigener identifierats, varav vissa även förekommer hos patienter med bullös pemfigoid. Olika typer av dermala proteiner har identifierats som antigener. Det blir alltmer vedertaget att LAD kan delas in i olika subtyper beroende på antigenmål och histopatologi.

Immunpatologin verkar vara identisk hos vuxna och barn.

Hur vanlig är linjär IgA-dermatos? (Epidemiologi)³

Detta är ett sällsynt tillstånd med en incidens på 0,5 per miljon i Västeuropa.

Fördelningen av debutåldern verkar följa ett bimodalt mönster:

• Hos barn är åldersspannet från 6 månader till 10 år, med en medelålder på 3,3–4,5 år.

• Hos vuxna är åldersspannet 14–83 år, med en medelålder på 52 år. Läkemedelsutlöst sjukdom är vanligare hos äldre, troligen eftersom de oftare använder läkemedel.

Symtom på linjär IgA-dermatos (klinisk bild)⁴

Historia

Innan utslagen uppträder kan kronisk klåda eller akut klåda eller sveda förekomma. Patienter som utvecklar ögonförändringar kan till en början märka smärta, gruskänsla eller flytning.

Precis som för alla patienter med utslag bör en detaljerad läkemedelsanamnes tas upp. Blåsorna sprider sig i varierande takt. Vid läkemedelsutlösta fall uppträder de ofta snabbt. Vid vancomycinutlösta fall varierar tiden till debut från 1 till 13 dagar efter den första dosen.

Examination

Flera hudmanifestationer kan förekomma:

• Genomskinliga, runda eller ovala blåsor på normal hud.

• Små blåsor (vesikler) eller större blåsor (bullae), ofta måltavleformade, ovanpå ett erytematöst hudområde som är platt eller upphöjt.

• Nya blåsor som bildas i en ring runt en äldre blåsa (”pärlbandstecknet”).

• En grupp blåsor som utvecklas tätt intill varandra (”juvelklustersymtom”).

• Skorpor, rivmärken, sår och ulcerationer.

• Lesioner som liknar erythema multiforme, bullös pemfigoid och dermatitis herpetiformis.

• 50 % av patienterna har blåsor och sår runt munnen och på läpparna.

• Oftalmologiska fynd kan omfatta subkonjunktival fibros och förkortning av konjunktivalsäckarna.

Hudförändringarnas utbredning varierar mellan barn och vuxna. Hos barn uppträder de oftast på nedre delen av buken, i det anogenitala området, på mellangården, händerna, fötterna och i ansiktet. Hos vuxna utvecklas hudförändringarna oftare på bålen och extremiteterna. I båda åldersgrupperna kan utbredningen vara symmetrisk eller asymmetrisk.

Differentialdiagnos

Flera hudåkommor har ett nästan identiskt utseende. Dessa inkluderar:

• Bulös pemfigoid.

• Dermatitis herpetiformis.

• Lupus erythematosus.

• Förvärvad epidermolysis bullosa.

Diagnostisering av linjär IgA-dermatos (undersökningar)^{3 5}

• Histopatologisk undersökning av en hudbiopsi visar subepidermal blåsbildning, vilket skiljer tillståndet från sjukdomar där blåsbildningen sker i epidermis (t.ex. pemfigus).

• Direkt immunofluorescens är fortfarande diagnostikens gyllene standard. Direkt immunofluorescens visar IgA-inlagring längs basalmembranet.

• Serum-IgA-nivåerna kan vara förhöjda, men detta förekommer oftare vid barnformen.

• Det finns tekniker för att identifiera enskilda antigener i BMZ, men dessa är snarare forskningsverktyg än diagnostiska undersökningar.

Associerade sjukdomar^{6 7}

• Kronisk njursjukdom.

• Immunkomplexglomerulonefrit.

• Lymfocytär kolit.

• Lymfom.

• Andra maligna tumörer.

• Psoriasis.

• Reumatoid artrit.

• Sarkoidos.

• Ulcerös kolit.

Associated drugs ⁸

Vankomycin är det vanligaste läkemedlet som är inblandat. Andra läkemedel som har kopplats till detta är:

• Amiodarone.

• Atorvastatin.

• Kaptopril.

• Cefamandol.

• Ceftriaxon.

• Furosemid.

• Glibenklamid.

• Interleukin-25.

• Litiumkarbonat.

• Metronidazol.

• Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.

• Penicillin.

• Fenytoin.

• Somatostatin.

• Trimetoprim-sulfametoxazol.

Linjära IgA-bullösa dermatoser kan uppstå efter vaccination mot covid-19.⁹

Behandling av linjär IgA-dermatos⁶

Spruckna lesioner och erosioner kan kräva sterila förband. Stora blåsor behöver ingen särskild behandling om de är intakta. Infekterade lesioner bör behandlas med lokalt mupirocin och sterila förband två gånger dagligen.

Dapson är en vanligt använd behandling, men många terapeutiska läkemedel har tillkommit under de senaste åren. Rituximab, omalizumab, etanercept, IVIG, sulfonamider, topikala kortikosteroider och andra läkemedel har använts framgångsrikt vid varierande sjukdomsgrad. Sulfonamider har använts på platser där dapson inte finns tillgängligt.⁵

Vid läkemedelsrelaterad sjukdom leder utsättning av det läkemedel som orsakat besvären vanligtvis till att tillståndet går över, även om det kan ta upp till två veckor. Kortikosteroider har behövts för att påskynda tillfrisknandet i svåra fall.

Remiss till sjukhus

• En remiss till en hudläkare krävs för den första diagnosen.

• En ögonläkarbedömning krävs när diagnosen har ställts, oavsett om patienten har några ögonsymtom, eftersom förändringar kan upptäckas vid undersökning (t.ex. subkonjunktival fibros) innan komplikationer uppstår.

Komplikationer vid linjär IgA-dermatos¹⁰

Complications are usually the result of scarring. Lesions on the gums can result in desquamative gingivitis resulting to damage to the teeth. Ocular linear IgA may mimic cikatriciell pemfigoid and lead to blindness. There have been reports of involvement of the pharynx, larynx, nose, rectum and oesophagus.

Prognos^{11 12}

Hos barn går de flesta idiopatiska fall över inom två år. Hos vuxna kan sjukdomen ha ett mer långdraget förlopp och i vissa fall vara behandlingsresistent.

LDA kan förbättras under graviditeten. Ingen fosterskada uppstår till följd av behandlingen (dapson) eller sjukdomen.¹³