Glomerulonefrit

Vad är glomerulonefrit?

Glomerulonefrit innefattar en rad immunmedierade sjukdomar som orsakar inflammation i glomerulus och andra delar av njuren.¹

Glomerulonefrit uppstår från en mängd olika immun- och inflammatoriska mekanismer. Det beskrivs ofta som primär, när det inte finns någon associerad sjukdom någon annanstans, eller sekundär, när glomerulär inblandning är en del av en systemisk sjukdom - till exempel, systemisk lupus erythematosus (SLE), polyarteritis nodosa. Primär glomerulonefrit kan klassificeras enligt det kliniska syndromet som produceras, det histopatologiska utseendet eller den underliggande etiologin. Det finns ingen direkt korrelation mellan det kliniska syndromet som produceras och den patologiska beskrivningen. Glomerulonefriter kan vara:

• Minimal förändring.

• Diffus: påverkar alla glomeruli.

• Fokal: påverkar endast vissa av glomeruli.

• Segmentell: påverkar endast delar av en påverkad glomerulus.

Många fall av glomerulonefrit resulterar i en mild, asymptomatisk sjukdom som förblir odiagnostiserad.²

Histologiska mönster

Den vanligt använda patologiska klassificeringen beror på ljusmikroskopi, men immunofluorescens och elektronmikroskopi ger ytterligare information och kan ge ledtrådar om etiologin.³

Minimal förändringssjukdom⁴

• Ljusmikroskopi är i stort sett normal men elektronmikroskopi visar utbredd fusion av epitelcellernas fotutskott på utsidan av den glomerulära basalmembranen. Immunofluorescens är vanligtvis negativ.

• Förekommer oftast hos barn över 1 års ålder. Förekomsten minskar dramatiskt efter puberteten. Det står för 70-90% av fallen av nefrotiskt syndrom hos barn och cirka 15% av fallen hos vuxna.

• Kliniska egenskaper: nefrotiskt syndrom med selektiv proteinuri; normal njurfunktion, normalt blodtryck, normala komplementnivåer; ökad risk för infektioner, särskilt urinvägsinfektioner och pneumokockperitonit (ge därför profylaktisk penicillin om ödematös).

• Associerad med atopisk sjukdom hos barn, särskilt de som är HLA-DR7-positiva.

• Kan också vara relaterat till underliggande Hodgkins sjukdom hos vuxna.

• Reagerar vanligtvis på en behandling med hög dos prednisolon men återfall är vanligt.

• Återkommande sjukdom kan gå i remission efter behandling med prednisolon och cyklofosfamid eller ciklosporin.

• En tredjedel av patienterna har ett avsnitt, en tredjedel utvecklar tillfälliga återfall och en tredjedel har frekventa återfall som upphör innan vuxen ålder.

• Användningen av anti-CD20-antikroppar har gett långvarig remission utan behandling hos vissa patienter.

• Minimal förändringssjukdom utvecklas inte till slutstadiet kronisk njursjukdom.

Fokal segmentell glomeruloskleros^{5 6}

• Några av glomeruli visar segmentell ärrbildning, tillsammans med fotprocessfusion som vid minimal change-sjukdom.

• En vanlig orsak till nefrotiskt syndrom hos äldre barn och yngre vuxna; det kan vara associerat med hematuri, högt blodtryck och nedsatt njurfunktion.

• Upp till 80% av barn med primär sjukdom är resistenta mot behandling med steroider. Om detta inte lyckas kan vissa patienter svara på tillägg av cyklofosfamid, ciklosporin, takrolimus, mykofenolatmofetil (MMF), mizoribin eller leflunomid.

• En stor andel av steroidresistenta patienter utvecklar slutstadiet av njursjukdom.

• En variant känd som 'collapsing glomerulopathy' är associerad med HIV-infektion.⁷

Membranös nefropati⁸

• Utbredd förtjockning av den glomerulära basalmembranen förekommer.

• Immunofluorescens avslöjar granulära avlagringar av immunglobulin och komplement.

• Även om de flesta fall är idiopatiska, kan det också vara sekundärt till SLE, hepatit B, malignitet eller användning av guld eller penicillamin.

• Det är vanligare hos män.

• Det är en relativt vanlig orsak till nefrotiskt syndrom hos vuxna. Det kan visa sig med proteinuri eller nefritiskt syndrom, hypertoni. Hematuri är sällsynt.

• En tredjedel av patienterna svarar på konservativ behandling med diuretika, statiner, ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare, systemisk antikoagulantbehandling (nyare direkta orala antikoagulantia eller vitamin K-antagonistbehandling), antihypertensiva läkemedel och kostrestriktion av salt.

• En annan tredjedel svarar på alternerande kurer av steroider och cyklofosfamid, rituximab, kalcineurinhämmare, klorambucil, mykofenolatmofetil eller adrenokortikotropt hormon (ACTH) analoger.

• Slutstadiet av njursjukdom förekommer hos 20-50% av patienterna. Resten av dem med idiopatisk membranös nefropati har en fullständig eller partiell spontan remission av nefrotiskt syndrom med stabil njurfunktion.

Mesangiokapillär glomerulonefrit (MCGN)¹

• Detta är också känt som membranoproliferativ glomerulonefrit.

• Det finns en proliferation av mesangiala celler, en ökning av mesangial matris och förtjockning av det glomerulära basalmembranet.

• Det kan delas in beroende på utseendet vid elektronmikroskopi.

• Det är ovanligt. Det kan visa sig med nefrotiskt syndrom eller nefritiskt syndrom hos barn och unga vuxna.

• Det är associerat med låga nivåer av C3.

• Sekundära former av sjukdomen är associerade med hepatit C med eller utan kryoglobuliner, andra kroniska infektioner och SLE.

• Behandlingen inleds med ACE-hämmare/ARB och genom att kontrollera blodtrycket. Immunsuppression är användbar om ingen underliggande orsak hittas.

• En andel av patienterna kommer så småningom att utveckla njursvikt i slutstadiet (27,5% i en studie).⁹

Mesangiell proliferativ nefrit¹⁰

• Mesangialcellproliferation kombinerad med matrixexpansion förekommer. Det ses oftast i samband med IgA-deponering, när det är känt som IgA-nefropati. Andra immunoglobuliner och komplementkomponenter kan också vara närvarande.

• IgA-nefropati (Bergers sjukdom) visar sig ofta med makroskopisk hematuri, vilket kan utlösas inom några dagar av en övre luftvägsinfektion. Det upptäcks också som asymptomatisk hematuri och/eller proteinuri och kan presentera sig med nefrotiskt syndrom.

• Det är vanligare hos män.

• Det finns en koppling till HLA B35 och D4, celiaki, alkoholrelaterad leversjukdom och HIV.

• Vissa studier tyder på att en kur med högdos prednisolon kan minska proteinuri och fördröja njurfunktionsnedsättning. Hos patienter med försämrad njurfunktion används ofta även immunosuppressiva läkemedel.

• Även om sjukdomsförloppet är långsamt, kan en andel av patienterna (ovanligt hos barn men vanligare hos vuxna) så småningom utveckla njursvikt i slutstadiet (5% i en studie).

• Den renala lesionen av Henoch-Schönleins purpura är liknande den vid IgA-nefropati och detta kan vara en variant av samma sjukdom. 20% utvecklar nedsatt njurfunktion. Slutstadiet av njursjukdom förekommer sällan (3% i en studie).¹¹

Diffus proliferativ glomerulonefrit¹²

• Omfattande hypercellularitet uppstår, orsakad av både infiltrerande inflammatoriska celler och proliferation av endotel- och mesangialceller. Det finns vanligtvis deponering av immunglobuliner och komplement runt kapillärslingorna.

• Det uppträder vanligtvis med ett akut nefritiskt syndrom två eller fler veckor efter en infektion.

• De flesta fall är associerade med SLE eller IgA-nefropati sekundärt till streptokockinfektion.

• Det är sällsynt i utvecklade länder men post-streptokock glomerulonefrit är fortfarande vanligt i utvecklingsländerna.

• Många andra bakteriella och virala orsaker har nu beskrivits.

• Nästan alla barn kommer att återhämta sig utan behandling (förutom antibiotika för orsakande bakteriell infektion); dock kan en liten andel av vuxna utveckla njurpåverkan. Behandlingen beror då på tillståndets svårighetsgrad. ACE-hämmare, statiner och steroider kan behövas. Steroider och immunosuppressiv behandling kan behövas vid allvarligare sjukdom.

Fokal segmentell proliferativ glomerulonefrit¹³

• Detta inträffar vanligtvis sekundärt till systemisk sjukdom - till exempel SLE, Alports syndrom.

• Flera onormala/muterade proteiner som leder till förlust av integriteten hos den glomerulära filtrationsbarriären har identifierats.

• HIV, parvo B19, CMV, EBV, hepatit C och simianvirus 40 har alla blivit inblandade.

• Läkemedel associerade med tillståndet inkluderar läkemedel associerade med fokal segmentell glomeruloskleros, heroin, interferon, litium, pamidronat och anabola steroider.

• Det finns ofta associerad segmentell nekros av kapillärslingorna, vilket följs av halvmånebildning.

• Termen crescentisk glomerulonefrit används när det finns en ansamling av epitelceller och invaderande makrofager utanför kapillärslingorna men inom Bowmans kapsel (se nedan).

Crescentisk glomerulonefrit¹⁴

• Detta kan inträffa som en del av utvecklingen av vissa former av primär glomerulonefrit (till exempel IgA-nefropati eller mesangiokapillär glomerulonefrit); dock ses det oftare vid tillstånd som Goodpastures syndrom och systemisk vaskulit.

• Idiopatisk crescentisk glomerulonefrit klassificeras i följande typer:

  • Typ 1 - anti-glomerulärt basalmembransjukdom (GBM): presenterar med linjära avlagringar av immunglobulin G (IgG).

  • Typ 2 - immunkomplexmedierad: resulterar i granulära avlagringar av immunglobulin.

  • Typ 3 - pauci-immun: uppvisar få eller inga immundepositioner, antineutrofilt cytoplasmaantikroppsassocierad småkärlsvaskulit (SVV) som kan vara begränsad till njuren eller del av ett bredare systemiskt tillstånd - till exempel granulomatos med polyangiit (GPA).

  • Typ 4 - inkluderar kombinationer av typerna 1 och 3.

  • Typ 5 - är ANCA-negativ, pauci-immun renal vaskulit (5% till 10% av fallen).

• Det uppvisar det kliniska syndromet av snabbt progressiv glomerulonefrit.

• Utan behandling fortskrider sjukdomen till slutstadiet av njursjukdom inom några månader. Prednisolon och cyklofosfamid är generellt effektiva hos patienter innan allvarlig njurskada uppstår. Rituximab kan vara användbart hos vissa patienter.

• Plasmautbyte rekommenderas för patienter med avancerad njursjukdom.

• Goodpastures syndrom:¹⁵

  • På grund av autoantikroppar riktade mot det glomerulära basalmembranet.

  • 50% av patienterna har också lungblödning.

  • Syndromet uppvisar snabbt progressiv glomerulonefrit, vilket vanligtvis leder till njursvikt inom sex månader om det inte behandlas.

  • Behandling med prednisolon, cyklofosfamid och plasmautbyte är generellt effektiv så länge den påbörjas innan njursjukdomen är avancerad.

  • Det är mycket sällsynt att patienter får återfall och det långsiktiga resultatet är bra efter framgångsrik behandling.

Symptom på glomerulonefrit (presentation)

Det finns ett spektrum av sjukdomar, från asymptomatiska urinavvikelser till nefritiska och nefrotiska syndrom.¹

• Asymptomatisk hematuri och/eller proteinuri.

• Nefrotiskt syndrom: kraftig proteinuri, hypoalbuminemi och vätskeretention.

• Nefritiskt syndrom: hematuri (ibland makroskopisk), proteinuri, en minskning i glomerulär filtrationshastighet (GFR), salt- och vätskeretention samt hypertoni.

• Snabbt progressiv glomerulonefrit: snabb förlust av njurfunktion, så att patienten kommer att vara i slutstadiet av njursjukdom inom veckor eller månader.

• Kronisk glomerulonefrit innebär en mycket långsammare försämring av njurfunktionen, vanligtvis över flera år, åtföljd av hematuri, proteinuri och hypertoni.

Diagnos av glomerulonefrit (undersökningar)¹

• Urinprov och mikroskopi: hematuri och/eller proteinuri kommer att hittas och, i vissa former, röda blodkroppscylindrar. Bence Jones-protein. Urinen är vanligtvis mörk, och den specifika vikten är mer än 1.020 med röda blodkroppar och röda blodkroppscylindrar.

• Urinproteinmätning: mätt i ett 24-timmars urinprov eller genom protein:kreatinin-kvot.

• GFR: tillhandahålls av de flesta biokemiska laboratorier som den uppskattade glomerulära filtrationshastigheten (eGFR) men kan beräknas genom 24-timmars kreatininclearance eller från serumkreatinin med Cockcroft och Gault-formeln:

  • Man: GFR = (140 - ålder) x (vikt)/(serumkreatinin x 72).

  • Kvinna: GFR = (140 - ålder) x (vikt) x 0.85/(serumkreatinin x 72).

• FBC, ESR, CRP.

• Biokemi: njurfunktion, elektrolyter, leverfunktion; serumalbumin lågt vid nefrotiskt syndrom; högt kalium, lågt bikarbonat och högt fosfat vid njursvikt.

• Glukos: för att utesluta diabetes.

• Serumimmunoglobuliner, serum- och urinproteinelektrofores: för att utesluta myelom.

• Serumkomplement: lågt vid SLE och kryoglobulinemi samt vissa former av primär glomerulonefrit.

• Autoantikroppar: ANA, anti-dubbelsträngat DNA, ANCA, antikroppar mot glomerulärt basalmembran.

• HBsAg; anti-HCV; antistreptolysin O titre (ASOT).

• Radiologi: lungröntgen för att upptäcka tecken på lungblödning; njurultraljud hjälper till att bedöma storlek och anatomi inför biopsi.

• Njurbiopsi: förutom i de mildaste fallen eller vid nefrotiskt syndrom hos barn. Förutom att fastställa etiologin hjälper biopsin också till att bestämma sjukdomens svårighetsgrad och den underliggande etiologin.

Behandling av glomerulonefrit¹

Behandlingen kommer att bero på typ, svårighetsgrad och komplikationer av glomerulonefrit.

Allmänna åtgärder

• Övervakning av hematuri och proteinuri.

• Behandling av ödem med diuretika och kaliumtillskott.

• Blodtryckshantering: fastställande av målblodtryck och behandling av hypertoni med ACE-hämmare eller angiotensin-II-receptorantagonister.

• Kost: råd om proteininnehåll beror på förekomst och grad av nefrotiskt syndrom eller njursvikt.

• Lipidsänkande behandling.

Specifika förvaltningsåtgärder

• Dessa beror på typen och graden av histologiska förändringar men inkluderar:

  • Immunosuppressiva behandlingar, inklusive kortikosteroider, alkylerande medel (till exempel cyklofosfamid, klorambucil), andra cytotoxiska medel (till exempel azatioprin, mizoribin), levamisol och ciklosporin A.

  • Rituximab (en monoklonal antikropp som orsakar lys av B-lymfocyter)

  • Antitrombotiska medel, såsom dipyridamol, warfarin och aspirinbehandling.

  • Intravenös immunoglobulin.

  • Dialys.

Komplikationer av glomerulonefrit¹

• Hypertoni kan påskynda försämringen av njurfunktionen, så strikt blodtryckskontroll är en viktig del av behandlingen av alla former av glomerulonefrit.

• Nefrotiskt syndrom: till exempel, trombotiska episoder, pneumokockinfektion.

• Slutstadiet av njursjukdom.

Prognos

• Detta beror på typen av glomerulonefrit, men behandlingar för glomerulonefrit förblir ospecifika, vilket ofta leder till biverkningar och är endast delvis framgångsrika.

• Glomerulonefrit är en vanlig orsak till slutstadiet av kronisk njursjukdom.