Hypotyreos

For congenital hypothyroidism see the separate Hypotyreos hos barn och medfödd hypotyreos article. There are also separate articles on subklinisk hypotyreos, Sköldkörtelsjukdom under graviditeten och Myxödemkoma.

Hypotyreos debuterar ofta smygande men kan medföra betydande sjuklighet. De kliniska symtomen är ofta subtila och ospecifika och kan felaktigt tillskrivas andra sjukdomar, särskilt hos kvinnor efter förlossning och hos äldre.

Den tidigaste biokemiska avvikelsen är en ökning av koncentrationen av tyreoideastimulerande hormon (TSH) i serum, samtidigt som koncentrationerna av fT4 och fT3 i serum är normala (subklinisk hypotyreos). Därefter sjunker fT4 i serum, och i detta skede har de flesta patienter symtom och behöver behandling (manifest hypotyreos).

Hypotyreosens epidemiologi¹

Förekomsten av hypotyreos varierar beroende på vilken definition som används, befolkningens egenskaper och det geografiska område som studeras. Förekomsten ökar bland kvinnor och med stigande ålder.

• En europeisk metaanalys visade att den totala förekomsten av hypotyreos (diagnostiserad och odiagnostiserad) var 3 %. Förekomsten av odiagnostiserad hypotyreos var 4,9 % (6,4 % hos kvinnor och 3,4 % hos män). Bland dessa var förekomsten av manifest hypotyreos 0,8 % hos kvinnor och 0,3 % hos män, medan förekomsten av subklinisk hypotyreos var 5,9 % hos kvinnor och 3,4 % hos män.

• En retrospektiv analys av data från allmänläkarmottagningar i nordöstra England visade att den totala förekomsten av behandlad hypotyreos var 4,5 % år 2016. Förekomsten ökar med stigande ålder och är upp till tio gånger vanligare hos kvinnor.

• En granskning av brittiska nationella databaser visade att förekomsten av behandlad hypotyreos ökade från 2,3 % till 3,5 % av den totala brittiska befolkningen mellan 2005 och 2014. Förekomsten av behandlad hypotyreos var positivt förknippad med kvinnligt kön, vit etnicitet och fetma.

• British Thyroid Association uppger att subklinisk hypotyreos drabbar 5–10 % av befolkningen.

• Den verkliga förekomsten av subklinisk hypotyreos kan ha överskattats hos äldre, eftersom TSH-nivåerna ökar fysiologiskt med stigande ålder, vilket kan misstolkas som sköldkörtelsjukdom.

• Sekundär hypotyreos är sällsynt. Den uppskattade förekomsten varierar mellan 1 av 20 000 och 1 av 80 000 personer

• Enligt riktlinjerna från European Thyroid Association är förekomsten av manifest hypotyreos under graviditet 0,2–0,5 % och förekomsten av subklinisk hypotyreos under graviditet 2–2,5 %.

• Förekomsten av postpartumtyreoidit i områden med tillräckligt jodintag anges vara cirka 5–7 %.

Hypotyreos hos vuxna

Hypotyreos beror på otillräcklig utsöndring av sköldkörtelhormoner och kan orsakas av en rad olika avvikelser. Den allvarligaste formen är myxödem, där mukopolysackarider ansamlas i huden och andra vävnader, vilket gör ansiktsdragen grövre och är förknippat med ventilationsstörningar och koma.²

Orsaker till hypotyreos (etiologi)

Primär hypotyreos

• Autoimmun hypotyreos – Hashimotos tyreoidit (förknippad med struma) och atrofisk tyreoidit.

• Iatrogen – behandling med radioaktivt jod, kirurgi, strålbehandling mot halsen – t.ex. vid lymfom (vanligen ingen struma).

• Jodbrist – den vanligaste orsaken i världen, och struma förekommer.

• Läkemedel – amiodaron, kontrastmedel, jodider, litium och tyreostatika.

• Medfödda defekter – t.ex. avsaknad av sköldkörtel eller dyshormonogenes.

• Infiltration av sköldkörteln – t.ex. amyloidos, sarkoidos och hemokromatos.

Sekundär hypotyreos

• Isolerad TSH-brist.

• Hypopituitarism – neoplasi, infiltrativa sjukdomar, infektion och strålbehandling.

• Hypotalamiska sjukdomar – tumörer och trauma.

Övergående hypotyreos

• Utsättning av tyreoideasuppressiv behandling.

• Postpartumtyreoidit.

• Subakut/kronisk tyreoidit med övergående hypotyreos.

Symtom på hypotyreos (klinisk bild)

Ofta smygande debut med ospecifika symtom.³

Symptom

• Trötthet, slöhet, köldintolerans.

• Torr hud och håravfall.

• Försämrad intellektuell förmåga – till exempel dåligt minne och koncentrationssvårigheter.

• Förstoppning.

• Minskad aptit med viktuppgång.

• Mörk, hes röst.

• Menorragi och senare oligomenorré eller amenorré.

• Nedsatt hörsel på grund av vätska i mellanörat.

• Minskad libido.

Man har i många år antagit att det finns ett samband mellan hypotyreos och depression. Sambandets verkliga natur har dock varit svår att fastställa, och studierna har gett motstridiga resultat. Stora epidemiologiska studier tyder i allmänhet inte på något samband mellan sköldkörtelfunktion och depression hos personer utan sköldkörtelsjukdom. Patienter som tar tyroxin har sämre psykiskt välbefinnande än personer utan sköldkörtelsjukdom, även om de är biokemiskt eutyreoida.⁴

Skyltar

• Torr, grov hud, håravfall och kalla extremiteter.

• Svullet ansikte, svullna händer och fötter (myxödem).

• Bradykardi.

• Fördröjd avslappning av senreflexer.

• Karpaltunnelsyndrom.

• Serösa hålrumseffusioner – t.ex. perikardit eller pleurautgjutning.

Vid autoimmun hypotyreos kan patienter uppvisa tecken på andra autoimmuna sjukdomar, såsom vitiligo, perniciös anemi, Addisons sjukdom och diabetes mellitus.

Även om de flesta personer med hypotyreos inte har några relaterade ögonproblem kan hypotyreos orsaka svullnad runt ögonen, håravfall på den yttre delen av ögonbrynen, obehag i ögonen, utstående ögon och synstörningar.⁵

Andra presentationer

• Akut njurskada.⁶

• Hyperkolesterolemi.

Detta kan utvecklas till myxödem:

• Uttryckslöst, glåmigt ansikte med svullnad runt ögonen, svullen tunga och tunt hår.

• Blek, sval hud med en grov, degig textur.

• Förstorat hjärta.

• Megakolon/tarmobstruktion.

• Cerebellär ataxi.

• Psykos.

• Encefalopati.

Patienter kan senare utveckla myxödemkoma (se nedan).

Hashimotos tyreoidit och atrofisk tyreoidit

• Subklinisk autoimmun tyreoidit representerar sannolikt de tidiga stadierna av kronisk tyreoidit, med en mjuk eller fast sköldkörtel som vanligtvis är normalstor eller något förstorad.

• Subklinisk autoimmun tyreoidit är förknippad med normal sköldkörtelfunktion.

• Hashimotos tyreoidit och atrofisk tyreoidit representerar sannolikt två ytterligheter inom samma spektrum av kronisk tyreoidit. Vid Hashimotos tyreoidit förekommer en smärtfri struma av varierande storlek, med gummiartad konsistens och ojämn yta. Sköldkörtelfunktionen varierar från normal till subklinisk eller manifest hypotyreos.

• Atrofisk tyreoidit utgör slutstadiet av autoimmun hypotyreos, och patienterna har tydlig hypotyreos.

• Överdrivet intag av jod kan leda till autoimmun hypotyreos.

• Autoimmun hypotyreos är ovanligt hos barn. Den yttrar sig som försenad tillväxt och ansiktsmognad. Puberteten kan också vara försenad. Hos mycket små barn kan intellektuell funktionsnedsättning förekomma.

Tyreoidit efter förlossning

Detta förekommer i 5–7 % av graviditeterna under de första sex månaderna efter förlossningen.⁷ Most women show complete remission but some may progress to permanent hypothyroidism.

Subakut tyreoidit

Även kallad granulomatös tyreoidit, jättecellstyreoidit eller de Quervains tyreoidit – en virusinfektion orsakar lokala symtom och uttalad ömhet i sköldkörteln med nodularitet. Inledningsvis har patienterna tyreotoxikos, men senare blir de hypotyreota.

Utredningar

The symptoms of hypothyroidism are not specific to underactivity of the thyroid gland and it is therefore essential to diagnose hypothyroidism with sköldkörtelfunktionstester (TFT) eftersom det kan vara farligt att ta levotyroxin eller andra sköldkörtelhormoner om det inte finns en medicinsk indikation.

Erbjud tester för sköldkörteldysfunktion till vuxna, barn och ungdomar med typ 1-diabetes eller andra autoimmuna sjukdomar, eller med nydebuterat förmaksflimmer. Överväg även tester för personer med depression eller oförklarlig ångest. Överväg dessutom tester för barn och ungdomar med avvikande tillväxt eller oförklarliga förändringar i beteende eller skolprestationer.

Var medveten om att symtom på sköldkörtelrubbningar kan misstas för klimakteriebesvär.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rekommenderar att man endast mäter tyreoideastimulerande hormon (TSH) hos vuxna. Om TSH ligger över referensintervallet ska fritt tyroxin (FT4) mätas i samma prov. Om TSH ligger under referensintervallet ska FT4 och fritt trijodtyronin (FT3) mätas i samma prov.⁸

• Antikroppar mot tyreoperoxidas (anti-TPO) eller antikroppar mot tyreoglobulin förekommer hos 90–95 % av patienterna med autoimmun tyreoidit. NICE rekommenderar att man mäter antikroppar mot tyreoperoxidas (TPOAb) hos vuxna med TSH-nivåer över referensintervallet, men att TPOAb-testet inte upprepas.⁸

• Obehandlad hypotyreos kan vara förknippad med förhöjt CK, förhöjt kolesterol och triglycerider samt anemi (normocytär eller makrocytär). Dessa avvikelser brukar gå tillbaka med behandling.

• Om patienten har en asymmetrisk struma kan det behövas bilddiagnostik av sköldkörteln, till exempel ultraljud, för att utesluta neoplastiska lesioner.

Neonates - investigations include ultrasonography or ¹²³I-scintigrafi, serumtyreoglobulin och lågmolekylära jodpeptider används för att skilja mellan olika typer av defekter. Den totala utsöndringen av jod i urinen skiljer mellan medfödda ämnesomsättningsrubbningar och hypotyreos på grund av jodbrist eller jodöverskott.

Behandling och hantering av hypotyreos^{8 9}

Hänvisning¹

• Ordna akut inläggning om en allvarlig komplikation, såsom myxödemkoma, misstänks.

• Ordna en skyndsam remiss till en endokrinolog för specialistbedömning av den bakomliggande orsaken om sekundär hypotyreos misstänks.

• Ordna en remiss eller diskutera hur brådskande det är med en endokrinolog, utifrån den kliniska bedömningen, om personen:

  • Misstänkt subakut tyreoidit.

  • Har struma, en knöl eller en strukturell förändring i sköldkörteln. Vid misstanke om malignitet, remittera enligt vårdförloppet för misstänkt cancer.

  • Misstänkt samtidig endokrin sjukdom, såsom Addisons sjukdom. Påbörja inte sköldkörtelhormonersättning innan specialistinsatt glukokortikoidersättning vid misstänkt binjuresvikt, eftersom detta kan utlösa en binjurekris.

  • Är kvinna och planerar en graviditet.

  • Har atypiska eller svårtolkade sköldkörtelfunktionstester (TFT), till exempel lågt tyreoideastimulerande hormon (TSH) i kombination med låg nivå av fritt tyroxin (FT4).

  • Har en misstänkt bakomliggande orsak till hypotyreos, såsom läkemedelsbehandling med amiodaron eller litium.

• Överväg remiss till en endokrinolog om personen tar:

  • Adekvata eller ökande LT4-doser och TSH-nivån är fortsatt förhöjd, och bakomliggande orsaker har uteslutits eller hanterats.

  • Trots adekvata eller ökande LT4-doser kvarstår symtom på hypotyreos, och alternativa orsaker till symtomen har uteslutits.

  • Kombinationsbehandling eller LT3-monoterapi på specialistens inrådan, med osäker nytta, och ett byte till LT4 övervägs.

Manifest hypotyreos

• Offer levothyroxine sodium as first-line treatment and aim to maintain thyroid-stimulating hormone (TSH) levels within the reference range. If symptoms persist, even after achieving normal TSH levels, consider adjusting the dose to achieve optimal well-being whilst avoiding doses that cause TSH suppression or tyreotoxikos.

• För patienter vars TSH-nivå var mycket hög innan behandlingen inleddes, eller som har haft sjukdomen obehandlad under en längre tid, kan det ta upp till sex månader innan TSH-nivån återgår till referensintervallet.

• Överväg att mäta TSH-nivåerna var tredje månad tills en stabil nivå har uppnåtts och därefter en gång om året. Överväg även att kontrollera fritt tyroxin (FT4) hos personer som fortfarande har symtom.

• På grund av osäkerheten kring långsiktiga biverkningar och otillräckliga belägg för att behandlingen ger bättre effekt än enbart levotyroxin rekommenderas inte användning av naturligt sköldkörtelextrakt. Liotyronin (antingen som enda behandling eller i kombination med levotyroxin) rekommenderas inte rutinmässigt, men se avsnittet om liotyronin direkt nedan.

Liotyronin .
Enligt NHS Englands riktlinjer ska behandling med liotyronin (L-T3) inte påbörjas inom primärvården för någon ny patient. Personer som för närvarande får liotyronin utskrivet bör bedömas av en konsult inom endokrinologi vid NHS, och byte till levotyroxin (L-T4) bör övervägas när det är kliniskt lämpligt. Förskrivningen av liotyronin till dessa personer bör fortsätta tills bedömningen har genomförts.

De flesta patienter kan behandlas effektivt med enbart levotyroxin, men liotyronin anses vara ett viktigt läkemedel för en liten andel patienter för att bibehålla hälsa och välbefinnande.

Förskrivning av liotyronin som monoterapi eller i kombination med levotyroxin stöds endast om behandlingen har inletts av, eller bedömts lämplig efter en granskning av, en endokrinologisk specialistläkare inom NHS. Utsättning eller justering av behandling med liotyronin bör också endast utföras av, eller under överinseende av, en endokrinologisk specialistläkare inom NHS.

När allmänläkare medverkar vid sådana behandlingsändringar bör detta ske med stöd av en endokrinologisk specialistläkare inom NHS.

Om en patient påbörjar behandling bör förskrivningsansvaret ligga kvar hos sjukhusets specialistläkare i minst tre månader. TSH-nivåerna bör följas upp och nivåerna av fritt L-T4/fritt L-T3 mätas när det är kliniskt lämpligt.

Subklinisk hypotyreos

Subclinical hypothyroidism occurs when a patient has a TSH level above the upper limit of the reference range (but usually less than 10 mU/L) and free T4 levels are within the reference range. See also the separate article on subklinisk hypotyreos.

Barn

• I mycket sällsynta fall kan behandling med levotyroxin orsaka pseudotumor cerebri hos barn.

• Det är en idiosynkratisk reaktion som yttrar sig med förhöjt intrakraniellt tryck och kan uppträda flera månader efter behandlingen.

See also the separate article on Hypotyreos hos barn och medfödd hypotyreos.

Graviditet

Remittera alla kvinnor med hypotyreos som planerar graviditet eller är gravida till en endokrinolog. För dem som planerar graviditet och vars tyreoideafunktionstester (TFT) ligger utanför referensintervallet, rekommendera att de skjuter upp befruktningen tills de är stabiliserade med behandling med levotyroxinnatrium. Om det råder osäkerhet kring behandlingsstart eller dosering, diskutera detta med en endokrinolog i väntan på bedömning.

Tyreoideafunktionstester kan ge missvisande resultat under graviditet, och referensintervall anpassade efter graviditetstrimester bör användas. Om graviditet bekräftas ska tyreoideafunktionstester tas skyndsamt. Diskutera insättning eller ändringar av behandling med levotyroxinnatrium samt uppföljning av tyreoideafunktionen med en endokrinolog i väntan på bedömning, för att minska risken för obstetriska och neonatala komplikationer.

Se även artikeln om Sköldkörtelsjukdom under graviditeten.

Äldre patienter och samsjuklighet

För vissa patienter är den rekommenderade initiala dosen levotyroxin 25 mikrogram en gång dagligen, med dosjusteringar på 25 mikrogram var fjärde vecka beroende på behandlingssvaret. Dessa inkluderar:

• Patienter med hjärtsjukdom.

• Patienter med svår hypotyreos.

• Patienter över 50 år.

Sekundär hypotyreos

Vid misstanke om sekundär hypotyreos ska patienten skyndsamt remitteras till en endokrinolog för bedömning av den bakomliggande orsaken.

Komplikationer¹

Möjliga komplikationer av obehandlad eller otillräckligt behandlad hypotyreos är:

• Försämrad livskvalitet på grund av symtom som trötthet.

• Dyslipidemi.

• Metabolt syndrom.

• Kranskärlssjukdom (CHD) och stroke.

• Hjärtsvikt.

• Infertilitet och nedsatt fertilitet.

• Obehandlad manifest hypotyreos under graviditeten, som är förknippad med en ökad risk för missfall, anemi, preeklampsi, moderkaksavlossning, blödning efter förlossningen och dödfödsel.

• Negativa neonatala utfall, inklusive för tidig födsel, låg födelsevikt, neonatal andningspåverkan, medfödda missbildningar, medfödd hypotyreos och försämrad neurokognitiv utveckling hos fostret.

• Obehandlad subklinisk hypotyreos och autoimmunitet i sköldkörteln under graviditet: kan vara förknippade med en ökad risk för missfall, graviditetsförlust, för tidig förlossning, låg födelsevikt, graviditetsdiabetes, graviditetshypertoni och preeklampsi.

• Uttalad hypotyreos, som är förknippad med försämrat smak-, syn- eller hörselsinne samt nedsatt uppmärksamhet, koncentration, minne, språkförmåga, exekutiv funktion och psykomotorisk snabbhet.

• Myxödemkoma.

The risks of over-treatment with thyroid hormones include förmaksflimmer, osteoporos and bone fractures.

Prognos¹

• Prognosen vid manifest primär hypotyreos är vanligtvis god, och de flesta återfår sitt fulla fysiska och psykiska välbefinnande efter adekvat behandling med sköldkörtelhormon, som vanligtvis behövs livet ut.

• Ungefär 5–10 % av personer har kvarstående symtom (såsom nedsatt välbefinnande och kognitiva störningar) efter sex månaders behandling med sköldkörtelhormon, även när sköldkörtelfunktionstesterna har normaliserats.

• Spontan remission är sällsynt.