Hemorroider

Vad är hemorrojder?

Hemorroider är onormalt förstorade vaskulära slemhinnor i analkanalen. Dessa slemhinnor är normala fynd - de hjälper till att bibehålla anal kontinens.¹ Det är först när de blir förstorade och börjar orsaka symtom som de blir hemorrojder.

Hemorroider uppstår antingen ovanför dentatlinjen (pektinatlinjen) (interna hemorroider) eller under dentatlinjen (externa hemorroider). Dentatlinjen är ungefär 2 cm ovanför analöppningen och är den anatomiska gränsen mellan den övre och nedre analkanalen.¹

Interna hemorrojder

Klassificeras enligt graden av prolaps, även om detta inte alltid återspeglar symtomens svårighetsgrad:^{1 2}

• Första gradens hemorrojder (grad I): prolaberar inte.

• Andra gradens hemorrojder (grad II): prolaps vid ansträngning; återgår spontant.

• Tredje gradens hemorrojder (grad III): prolaps vid ansträngning; kan reduceras manuellt.

• Fjärde gradens hemorrojder (grad IV): permanent prolaps; kan inte reduceras.

De är smärtfria om de inte blir strangulerade. Detta beror på att den övre analkanalen saknar smärtfibrer.

Externa hemorrojder

• Förekommer distalt om tandlinjen och ligger cirkulärt under anodermen.

• Är täckta av skivepitel och har sensorisk innervation så de kan bli smärtsamma och kliande.

• Kan vara synlig vid extern undersökning.

Interna och externa hemorrojder kan samexistera.

Hur vanliga är hemorrojder?

Samhällsbaserade studier i Storbritannien rapporterade att hemorrojder påverkar 13-36% av den allmänna befolkningen.¹ En internationell webbaserad undersökning rapporterade att den allmänna förekomsten hos vuxna är 11%.³ Det är dock troligt att dessa uppskattningar kan vara högre än den faktiska förekomsten eftersom studierna främst förlitade sig på självrapportering, och många anorektala symtom ofta felaktigt tillskrivs hemorrojder.

Riskfaktorer

Föreslagna riskfaktorer inkluderar:^{2 4}

• Förstoppning.

• Förlängd ansträngning och tid spenderad på toaletten.

• Kronisk diarré.

• Ökat buktryck som vid ascites eller under graviditet och förlossning.

• Fetma.

• Tungt lyft.

• Kronisk hosta.

• Skada på ryggmärgen eller ändtarmen.

• Inflammatorisk tarmsjukdom.

• Åldrande och ärftliga faktorer.

Hemorroider: symtom och tecken

Symptom

• En person kan vara asymptomatisk.

• Ljust röd, smärtfri rektal blödning vid avföring är det vanligaste symptomet.² . Det kan vara strimmor på toalettpappret eller blod som droppar ner i toaletten. Blod kan täcka avföringen men är inte blandat i.

• Anal klåda och irritation kan bero på kronisk slemutsöndring som irriterar huden runt anus.¹

• En känsla av rektal fyllnad, obehag eller ofullständig tömning vid tarmrörelser kan förekomma om prolaps uppstår vid ansträngning.

• Prolapsade hemorrojder kan uppvisa en historia av en knöl vid analöppningen.

• Nedsmutsning på grund av slemutsöndring eller nedsatt kontinens kan också upplevas.

• Smärta känns sällan vid inre hemorrojder om inte hemorrojden prolaberar och blir strangulerad.

• Strangulerade hemorrojder kan trombosera vilket är mycket smärtsamt.

• Externa hemorrojder orsakar vanligtvis inte symtom om inte trombos uppstår, vilket orsakar akut svår smärta och en synlig/kännbar perianal knöl.

Tecken vid undersökning

Extern examination

• Icke-prolaberade interna hemorrojder är inte synliga vid extern undersökning och är svåra att känna vid digital rektalundersökning.

• Lokal perineal irritation kan ses om kronisk slemutsöndring förekommer.

• Att be patienten att krysta kan göra att hemorrojder blir synliga vid analöppningen. De framträder som blåaktiga, utbuktande kärl täckta av slemhinna.

• Tromboserade hemorrojder ses som lila, svullna, akut ömma perianala knölar.

Rektal undersökning med fingrarna
Det är viktigt att utföra en digital rektalundersökning även om interna hemorrojder inte kommer att vara palpabla. Andra patologier måste uteslutas.

Differentialdiagnos

• Analcancer.

• Tjocktarmscancer.

• Inflammatorisk tarmsjukdom: Crohns sjukdom, ulcerös kolit.

• Rektal prolaps.

• Adenomatösa polyper.

• Anal fissur.

• Kondylom (könsvårtor).

• Anorektal abscess.

• Anal fistel.

• Andra orsaker till pruritus ani - t.ex springmaskar, kontaktdermatit.

Utredningar²

• Proktoskopi bör utföras. Om faciliteter inte finns tillgängliga i primärvården kan remiss till sekundärvården behövas. Hemorrojder ses som rosa slemhinnesvullnader.

• Även om hemorrojder ses vid proktoskopi, utesluter detta inte nödvändigtvis annan patologi. Remittera om det finns någon tvekan om diagnosen eller om symtomen är återkommande.¹

• Riktlinjer från National Institute for Health and Care Excellence (NICE) för misstänkt cancer bör följas, inklusive användning av fekala immunokemiska tester (FIT) och remisser för misstänkt cancer där det är lämpligt.^{5 6}

• Analcancer kan se ut som en framfallande hemorrojd.

• Flexibel sigmoidoskopi och eventuell koloskopi kan utföras för att utesluta annan patologi.

• Anorektala fysiologiska studier och anorektalt ultraljud kan vara användbara om det finns associerad nedsmutsning eller inkontinens.

• FBC kan avslöja anemi eller infektion.

Behandling och hantering av hemorrojder

Behandlingen beror på graden av prolaps och svårighetsgraden av symtomen. Remittera med hjälp av remissvägen för misstänkt cancer (för ett möte inom två veckor) om anal- eller kolorektalcancer misstänks.⁵ Hänvisa till en lämplig specialist om någon annan allvarlig patologi, såsom inflammatorisk tarmsjukdom eller en sexuellt överförbar infektion, misstänks.

Förebyggande och hantering av förstoppning¹

• Öka intaget av vätska och fiber. Sikta på ett intag av 30 g olösliga fibrer (råa frukter, grönsaker, fibertillskott) och 6-8 glas vätska dagligen. Undvik för mycket koffein eller alkohol.

• Bulkbildande laxermedel som ispaghulaskal eller sterculia föredras om förstoppning behöver behandlas. Alternativ är laktulos eller natriumdokusat.

Smärtlindring och symtomlindring¹

• Enkel smärtlindring - till exempel paracetamol. Undvik förstoppande kodeinanalgetika.

• Lokala behandlingar:
  

  • Bedövningspreparat kan lindra smärta, sveda och klåda. De bör endast användas i några dagar, eftersom de kan orsaka sensibilisering av analhuden.

  • Topikala kortikosteroider kan minska inflammation och smärta. Lokal infektion måste uteslutas innan användning och de bör endast användas i upp till sju dagar, eftersom långvarig användning kan leda till hudatrofi, kontakteksem och hudsensibilisering.

• God perianal hygien kan vara till hjälp för att ge symtomlindring och förhindra perineal dermatit.

• Man bör undvika att anstränga sig vid avföring eftersom det kan förvärra symtomen.

Icke-kirurgiska behandlingar för hemorrojder

Gummibandsligering⁷

• Ett band appliceras vid basen av hemorrojden, som blir nekrotisk efter några dagar och faller av.

• Upp till tre hemorrojder kan behandlas med gummiband samtidigt.

• En bra behandling för grad II hemorrojder med liknande resultat som hemorrojdoperation men utan samma smärta och andra biverkningar.

• Det finns en högre risk för återfall av hemorrojder än vid hemorrojdoperation.

• Smärta och blödning är möjliga komplikationer.² Blödning kan inträffa sent (upp till 5-10 dagar efter ingreppet).

Infraröd koagulation/fotokoagulation
Infraröd energi orsakar vävnadsfibros vilket leder till mukosal fixering och minskar risken för att hemorrojden prolaberar.

Injektionsskleroterapi²

• 5% oljig fenol injiceras runt basen av hemorrojderna, vilket leder till hemorrojdatrofi på grund av fibros av blodkärl.

• Mindre effektiv än gummibandsligering.

• Används inte vid stora framfallande hemorrojder.

Bipolär diatermi; likströmselektroterapi

• Lokal applicering av värme orsakar vävnadsfibros.

• NICE rekommenderar att elektroterapi kan övervägas som ett behandlingsalternativ för behandling av grad I till III hemorrojder.⁸

Kirurgiska behandlingar

Dessa är reserverade för stora eller symtomatiska hemorrojder som inte svarar på andra behandlingar.²

Hemorrojdoperation

• Detta är ett smärtsamt ingrepp som utförs under narkos.

• Flera operativa tekniker har beskrivits - t.ex. Milligan-Morgan öppen hemorrojdoperation.

• Excisionell hemorrojdoperation är mer effektiv på lång sikt än den mindre invasiva tekniken med gummibandsligering, åtminstone för grad III hemorrojder, men på bekostnad av ökad smärta, fler komplikationer och mer tid borta från arbetet.⁷

• Komplikationer kan inkludera infektion, sekundär blödning, urinretention, abscessbildning, fekal inkontinens, fistel och anal stenos.²

Cirkulär staplad hemorrojdoperation (hemorrojdpexi)⁹

• Detta är en möjlig behandling för prolaberade, symtomatiska inre hemorrojder.

• En specialiserad cirkulär häftpistol möjliggör excision av en ringformad del av slemhinnan från den övre analkanalen. Detta avbryter blodtillförseln till hemorrojderna och har effekten att 'dra upp' den prolapsade slemhinnan. Själva hemorrojderna avlägsnas inte.

• Verkar vara mindre smärtsamt och möjliggör en snabbare återgång till vanliga aktiviteter och arbete än konventionell hemorrojdoperation.¹⁰

• Det finns en högre frekvens av prolaps och återingrepp för prolaps jämfört med konventionell hemorrojdoperation.¹¹

Ligering av hemorrojdalartär¹²

• Detta innebär att man skär av blodtillförseln till hemorrojderna, vilket får dem att krympa.

• Proceduren utförs vanligtvis under allmän narkos och ett proktoskop och Doppler används för att visualisera de hemorroidala artärerna som sedan sys.

Tromboserade hemorrojder²

• Dessa är extremt smärtsamma.

• Överväg inläggning för de som kommer inom 72 timmar, eftersom vissa förespråkar excision under lokalbedövning.^{1 13} Snitt och dränering av blodproppen lindrar smärta, men trombosen återkommer ofta och det kan förekomma ihållande blödning.

• Konservativ behandling inkluderar smärtlindring, ispåsar och avföringsmjukgörare. En topikal kalciumantagonist kan hjälpa till att lindra smärta.

• Om de hanteras konservativt, brukar symtomen vanligtvis avta inom 10-14 dagar.

Komplikationer¹

• Hudflikar kan utvecklas på grund av upprepad hemorrojddilatation som får den överliggande huden att förstoras och sträckas ut.

• Ischemi, trombos och till och med gangrän kan utvecklas när inre hemorrojder blir strypta.

• Perianal sepsis kan förekomma men är sällsynt.

• Allvarlig eller ihållande blödning kan leda till anemi.

• Tromboserade yttre hemorrojder kan ulcerera.

Prognos¹

• Detta är generellt bra.

• Konservativa åtgärder är tillräckliga för många människor.

• Sannolikheten för pågående eller återkommande symtom är större hos personer med fortsatta predisponerande faktorer.

• Ungefär 10% av människorna kommer så småningom att behöva opereras.

• Hemorrhoider under graviditeten försvinner vanligtvis efter förlossningen.

Förebyggande

• Undvik förstoppning med en kost rik på fiber och vätska.

• Undvik långvarig ansträngning.