Levercystor och abscesser

Levercystor

Levercystor (eller hepatocystor) är onormala vätskefyllda strukturer som utvecklas inom levervävnaden. De kan innehålla både flytande och fasta komponenter.

Typer av levercystor

Cystiska lesioner i levern inkluderar:

• Enkla cystor.

• Flera cystor på grund av polycystisk leversjukdom (PLD).

• Neoplastiska cystor.

• Hydatid (echinokock) cystor.

• Abscesser.

Andra cystor kan förekomma i leverregionen men dessa skiljs från levercystor eftersom de involverar gallgångarna. De inkluderar:

• Duktala cystor.

• Choledochuscystor: en medfödd utvidgning av en del eller hela den gemensamma gallgången. Se den separata Choledochuscystor artikel.

• Cystor relaterade till Carolis sjukdom: Carolis sjukdom är en kombination av cystisk utvidgning av de intrahepatiska gallgångarna och infantil polycystisk njursjukdom. Den har autosomal recessiv nedärvning. Den kan yttra sig med feber, buksmärta och återkommande attacker av kolangit.¹

Hur vanliga är levercystor? (Epidemiologi)

Levercystor är vanligtvis asymptomatiska och upptäcks ofta av en slump. Därför är det svårt att förutsäga den exakta förekomsten. En norsk studie av en universitetsjukhuspatientpopulation med hjälp av ultraljud fann en förekomst av enkla levercystor på 11,3% (12,5% kvinnor och 9,7% män). Inga patienter var under 40 år.²

Enkla cystor³

Patofysiologi

Dessa anses vara medfödda. Täckt med gallgångsepitel men cystvätskan innehåller inte galla. Eftersom vätskan kontinuerligt utsöndras, återfylls de efter aspiration.

Symptom på levercystor (presentation)

De är vanligtvis asymptomatiska; de kan orsaka smärta i övre högra kvadranten och uppblåsthetssymptom om de är stora. Om de är mycket stora kan de vara palpabla i buken. Ruptur, torsion och gulsot orsakad av gallgångsobstruktion är sällsynta.

Diagnos av levercystor (undersökningar)

Levercystor upptäcks vanligtvis av en slump vid ultraljud, CT eller MR-undersökning utförd av annan anledning. Leverprover kan vara lätt avvikande.⁴

Ultraljud är lämpligt för att diagnostisera och utvärdera enkla levercystor och polycystisk leversjukdom. Levercystor med komplexa egenskaper (till exempel atypisk cystvägg eller innehåll) kräver ytterligare avbildning, vanligtvis kontrastförstärkt MRI.⁵

Den 'guldstandard' diagnostiska testet för en infekterad levercysta är aspiration av cystans innehåll, där aspiratet visar tecken på infektion (neutrofilrester och/eller mikroorganismer). I praktiken diagnostiseras infekterade cystor vanligtvis baserat på andra stödjande kliniska, laboratorie- och bildfynd, såsom feber (utan annan påvisbar orsak), ömhet i övre högra kvadranten, gas närvarande i en cysta på CT eller MRI, ökad FDG-aviditet av cystans vägg på PET-CT, förhöjt antal vita blodkroppar, förhöjda inflammatoriska markörer eller positiva blododlingar.⁵

Behandling av levercystor

Enkla levercystor kräver ingen behandling eller uppföljning om patienten är asymptomatisk, vilket vanligtvis är fallet.⁵

Symptomatiska levercystor kan behandlas med perkutan aspiration och skleroterapi, eller med laparoskopisk eller öppen avtakning och fenestrering.⁵ Kirurgi kan vara mer effektiv men är förknippad med en högre grad av sjuklighet och dödlighet.⁴

Prognos

Enkla levercystor förblir vanligtvis stabila i storlek över tid, även om vissa växer och vissa spontant minskar - orsakerna till dessa olika beteenden är inte förstådda.

Komplikationer av enkla levercystor inkluderar cystblödning och cystinfektion. Den exakta förekomsten av dessa är inte känd. Sekundär bakteriell infektion av en enkel levercysta är sällsynt.⁵

Polycystisk leversjukdom⁶

Patofysiologi

Vuxen PLD är medfödd och är vanligtvis associerad med autosomalt dominant polycystisk njursjukdom (ADPKD) med mutationer i PRKCSH och SEC63 eller PKD1 och PKD2 gener. En betydande mängd forskning har gjorts på de genetiska defekterna som är inblandade.

Isolerad PLD (autosomal dominant polycystisk leversjukdom, eller ADPLD) har en förekomst i den allmänna befolkningen på 1 till 10 fall per 1 000 000 individer.⁶ På grund av det autosomala arvsmönstret av isolerad PLD borde män och kvinnor ha lika stor risk. Dock är förhållandet kvinna:man 6:1 på grund av högre östrogennivåer hos kvinnor, vilket har visat sig stimulera cystproduktion, vilket resulterar i att kvinnor är mer symtomatiska och har mer omfattande erfarenheter av PLD än män.

Symptom på PLD (presentation)

Njurcystor uppträder vanligtvis före levercystor och kronisk njursjukdom är vanlig. Dock leder PLD sällan till leverfibros och leversvikt. Hepatomegali och buksmärta kan förekomma. Cystor märks oftast först under puberteten. Ruptur, blödning och infektion är sällsynta.

Diagnostisera PLD (undersökningar)

PLD definieras av närvaron av mer än 10 leverparenkymcystor som inte är anslutna till gallgångssystemet. Dessa kan påvisas med ultraljud, CT eller MRI.⁵

Ultraljud är den mest lämpliga förstahandsundersökningen för att diagnostisera PLD. Ytterligare bilddiagnostik krävs vanligtvis inte om det inte finns symtom eller komplikationer, men CT eller MRI kan utvärdera fördelningen av cystor i levern, förekomsten av kompression av lever- eller portvenen, och volymen av den opåverkade levern.⁵

Personer med ADPKD bör erbjudas en leverultraljud för att screena för PLD.⁵

Behandling av PLD

Exogena östrogener (till exempel östrogeninnehållande preventivmedel) bör avbrytas hos kvinnor med PLD, eftersom östrogen anses vara en drivkraft för utveckling och progression av PLD.⁵

Annars krävs PLD-behandling endast om det finns symtom. Precis som med enkla cystor inkluderar alternativen aspiration-skleroterapi och avtakning. Levertransplantation krävs ibland i mycket allvarliga fall.⁵

Somatostatinanaloger (till exempel lanreotid, oktreotid, pasireotid) kan leda till en minskning av levervolymen. Detta återkommer vanligtvis efter avslutad korttidsbehandling, men återbehandling är möjlig. EASL:s kliniska riktlinjer föreslår att somatostatinanalogbehandling är mest användbar hos kvinnor under 48 år med snabbt progressiv PLD.⁵

Prognos

PLD är en progressiv sjukdom, men relativt få personer utvecklar symtom. Ungefär 20% av personer med ADPKD utvecklar så småningom symtomatisk PLD.⁵

PLD orsakar inte nedsatt leverfunktion; istället beror symtom och komplikationer från PLD vanligtvis på masseffekten av en stor levervolym. Detta kan orsaka problem som bukdistension, tidig mättnad, buksmärta och oavsiktlig viktminskning på grund av undernäring.⁵

Sällsynta komplikationer inkluderar cystblödning, cystinfektion och cystruption.⁶

Neoplastiska cystor

Hepatiska cystiska lesioner ansågs en gång vara relativt ovanliga;⁷ de diagnostiseras dock oftare med den fortsatta utvecklingen och förbättrad tillgång för patienter till tvärsnittsavbildning. Mucinös cystisk neoplasm är en unik undergrupp inom den hepatiska cystdifferentialen och inkluderar undergruppen mucinös cystisk neoplasm, även kallad biliära cystadenom (BCA) och cystadenokarcinom (BCAC). BCA och BCAC utgör tillsammans mindre än 5% av alla cystiska leversjukdomar. Cystadenom är den premaligna lesionen.

Symptom på neoplastiska cystor (presentation)

Vanligtvis asymptomatiska eller vaga symtom inklusive uppblåsthet, illamående och mättnadskänsla kan förekomma. Buksmärta och gallvägsobstruktion kan uppstå när de växer.

Diagnostisera neoplastiska cystor (undersökningar)

Neoplastiska cystor visualiseras ofta initialt med ultraljud. Ytterligare avbildning - CT eller MRI - är sedan användbar för att ytterligare karakterisera cystan. MRI är överlägsen CT vid upptäckt av egenskaper hos mucinösa cystiska neoplasmer.⁸

Analys av cystvätska har använts som ett diagnostiskt test. Dock anger 2022 EASL-riktlinjerna att varken blod- eller cystvätskemätning av CEA eller CA 19-9 är lämpliga för att skilja mellan neoplastiska och icke-neoplastiska cystor. Däremot kan nivåer av tumörassocierat glykoprotein 72 (TAG-72) i cystvätska hjälpa till att skilja mellan enkla levercystor och mucinösa cystiska neoplasmer.⁵

Behandling av neoplastiska cystor

Detta är genom resektion. Trots fullständig resektion kan cystadenokarcinom återkomma.⁹

Hydatid (echinokock) cystor

Patofysiologi

Dessa orsakas av angrepp av parasiten Echinococcus granulosus - en bandmask. Köttätare som hundar och vargar fungerar som slutvärdar. De utsöndrar ägg med sin avföring som sedan kan intas av får, nötkreatur och människor. Ägglarverna invaderar sedan mag-tarmkanalen och mesenteriska kärl hos dessa mellanvärdar och kan passera till levern.

I levern växer larverna och hydatidcystan utvecklas, vilket producerar dottercystor. Andra köttätare som äter levern från de intermediära värdarna kan då bli infekterade och vuxna maskar kan utvecklas i deras mag-tarmkanal. Parasiten finns över hela världen. Mänsklig infektion förekommer oftast hos dem som föder upp får eller boskap eller som har kontakt med hundar.¹⁰

Ökad emigration av befolkningar från endemiska områden där prevalensnivåerna är så höga som 5-10% och den tysta kliniska förloppet gör det svårt att ställa korrekta och snabba diagnoser.¹¹ Efter infektion bildas cystor främst i levern (70%).

Symptom på hydatidcystor (presentation)

Kan vara asymptomatisk i många år eller kan presentera sig med smärta och en stor massa i övre högra kvadranten.¹⁰ Stora cystor kan brista in i gallträdet (orsakar gulsot eller kolangit), genom diafragman in i bröstet, eller in i bukhålan (orsakar anafylaktisk chock). Sekundär infektion och leverabscesser kan uppstå från bristning av hydatidcystor. Hydatidcystor kan också bildas i lungorna och andra organ.¹²

Diagnos av hydatidcystor (undersökningar)

Eosinofili kan förekomma. Echinokockantikroppstitrar är positiva hos cirka 80% av patienterna. Falska positiva och falska negativa resultat kan förekomma.¹³ Avbildning med ultraljud, CT eller MRI krävs. Ett klassiskt utseende kan ses på CT- eller MRI-skanning (dottercystor inom en tjockväggig huvudkavitet).¹⁴

Behandling av hydatidcystor¹⁵

Detta behövs för att förhindra komplikationer på grund av cysttillväxt och bristning. Det använder kemoterapi med albendazol eller mebendazol, perkutan behandling och konventionell kirurgi. För behandlingsdetaljer, se den separata Hydatidsjukdom artikel, som inkluderar hantering av hydatidsjukdom.

Leverabscesser¹⁶

Leverabscesser orsakas av bakteriella, parasitära eller svamporganismer.¹⁷ I utvecklade länder är pyogena abscesser de vanligaste, men globalt sett är amöbor den vanligaste orsaken.¹⁸

De kan vara enkla eller flera. En studie fann att den högra loben påverkades i 74% av fallen, den vänstra i 16% och båda i 10%.¹⁹

Hur vanliga är leverabscesser? (Epidemiologi)

En stor amerikansk studie uppskattade incidensen till 3,6 per 100 000 invånare. Emellertid varierar incidensen geografiskt och en studie av taiwanesiska patienter rapporterade en incidens på 17,6 per 100 000 invånare. En brittisk studie av ett sjukhus i Birmingham som betjänar en multietnisk befolkning på 500 000 identifierade 86 patienter.¹⁹

Orsaker till en leverabscess (etiologi)

Orsaker till pyogen leverabscess:²⁰

• De flesta är sekundära till infektion som har sitt ursprung i buken (kolangit sekundär till stenar eller striktur eller malignitet är den vanligaste; divertikulit, appendicit, Crohns sjukdom, perforerat peptiskt sår).

• Det kan vara iatrogen sekundärt till leverbiopsi eller en blockerad gallstent.

• Bakteriell endokardit och tandinfektion är andra orsaker.

• En fransk studie kunde inte hitta någon orsak i 18,4% av fallen.²¹

• Det är vanligare hos personer med nedsatt immunförsvar.

• Den franska studien fann att 17,5% av vuxna med leverabscesser hade diabetes.²¹

• Levercirros är en stark riskfaktor.²²

• Leverabscess är en komplikation av kateterisering av navelvenen hos spädbarn. Hos barn och ungdomar finns det vanligtvis immunförsvarskomplikationer eller trauma.

• Det tenderar att vara polymikrobiellt med Escherichia coli, Enterobacteriaceae, anaerober och andra medlemmar av den gastrointestinala floran som oftast är associerade. Under de senaste två decennierna Klebsiella pneumoniae har framträtt som den dominerande patogenen ansvarig för 50% till 88% av PLA i den asiatiska befolkningen och det har rapporterats med ökande frekvens i Sydafrika, Europa och USA.²⁰ Svamp (Candida spp. de vanligaste) eller opportunistiska organismer är mer sannolika om patienten är immunnedsatt.²³

Orsaker till amöbisk leverabscess:²⁴

• 12% av världens befolkning är kroniskt infekterade med Entamoeba histolytica.²⁵ Infektion förekommer oftast i tropiska och subtropiska områden och är mer sannolik om det finns dålig sanitet och trängsel.

• Överföring sker via den fekal-orala vägen. Amöbor invaderar tarmslemhinnan och kan få tillgång till det portala vensystemet.

• E. histolytica orsakar amöbisk kolit och dysenteri men leverabscess är den vanligaste extra-intestinala manifestationen av infektion.²⁵

• Leverabscess kan uppträda utan en tidigare historia av kolit. Det kan också uppträda månader till år efter resa till ett endemiskt område.

• Det påverkar den högra loben i 80% av fallen.²⁶

Symptom på en leverabscess (presentation)

• Flera abscesser tenderar att uppträda mer akut och enstaka mer långsamt.

• Smärta i övre högra kvadranten, ömhet, hepatomegali, möjlig palpabel massa.

• Swingande feber.

• Nattliga svettningar.

• Illamående och kräkningar.

• Anorexi och viktminskning.

• Hosta och andnöd på grund av diafragmatisk irritation.

• Utstrålande smärta till höger axel.

• Gulsot (studier har rapporterat en incidens mellan 6-29% av fallen, med etiologier som levertryck från en abscess, kolestas eller parenkymatös sjukdom).²⁷

• Pyogena leverabscesser kan uppträda som feber av okänd orsak (PUO) hos vissa personer som kanske inte har smärta i övre högra kvadranten; smärta är ett framträdande drag vid amöbisk leverabscess.

• Kontrollera historik för resor till en E. histolytica endemiskt område.

Differentialdiagnos

• Orsaker till PUO.

• Metastatisk malignitet som påverkar levern.

• Hepatocellulärt karcinom.

• Gallvägssjukdom inklusive kolecystit.

• Bakteriell lunginflammation.

• Gastrit.

Diagnos av leverabscesser (undersökningar)

• Förhöjt antal vita blodkroppar.

• Förhöjd erytrocytsedimentationshastighet (ESR).

• Lindrig normokrom normocytär anemi.

• Onormala leverfunktionstester (förhöjt alkaliskt fosfatas, låg albumin, förhöjda serumtransaminaser, förhöjt bilirubin).

• Blododling är positiv i 50% av fallen.²⁸

• Avföring kan innehålla cystor eller trofozoiter av E. histolytica.

• Serologi bör utföras om E. histolytica misstänks.

• Förhöjd höger diafragma på lungröntgen. Kan vara atelektas eller pleurautgjutning.

• Ultraljudsundersökning kan visa abscesser och även möjliggöra styrd perkutan aspiration och dränering. Aspirerad vätska bör skickas för odling och känslighetsbestämning. Det möjliggör också undersökning av gallträdet.

• CT-skanning kan visa abscessen, möjliggöra styrd aspiration och dränering samt visa andra intra-abdominella abscesser eller en möjlig orsak som divertikelsjukdom, appendicit, etc. Det är bra för att upptäcka små abscesser.

• Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) kan visa platsen och orsaken till gallvägsobstruktion och möjliggöra stentning och dränering.

• En utredning bör alltid sträva efter att fastställa den underliggande orsaken.

Behandling av leverabscesser

Antibiotika

• Pyogen leverabscess: den brittiska studien rapporterade användningen av en tredje generationens cefalosporin plus ett anti-anaerobt medel som metronidazol som den vanligaste förstahandsbehandlingen. En penicillin plus metronidazol användes som andrahandsbehandling. Antibiotikaresistens är ett växande problem. Faktorer som sannolikt ökar denna risk inkluderar inopererade gallstentar, återkommande kolangit och flera antibiotikakurer. Behandling kan behövas i upp till 12 veckor och bör vägledas av den kliniska bilden, odlingsresultat, lokal mikrobiologisk rådgivning och radiologisk övervakning.¹⁹

• Amöbisk leverabscess: metronidazol är det föredragna behandlingsalternativet. >90% av patienter med amöbisk leverabscess återhämtar sig med enbart detta. De flesta patienter visar en respons på behandlingen inom 4 dagar ²⁹ . Ett luminalt medel som diloxanidfuroat bör också ordineras i 10 dagar för att eliminera tarmamöbor efter att abscessen har behandlats framgångsrikt.³⁰

• Antifungala medel såsom amphotericin används om svampabscess misstänks.

Dränering:³¹

• De flesta patienter med pyogent leverabscess och de med mycket stora amöbaabscesser kan inte återhämta sig med enbart antibiotika och behöver dränering styrd av ultraljud eller CT.

• Perkutan aspiration kan utföras för små abscesser även om kateterdränering har blivit standardbehandlingen. Större abscesser kan också behöva kateterdränering som också är CT- eller ultraljudsstyrd. Dränering bör också utföras om det finns en överhängande risk för bristning.

• Öppen kirurgi kan vara nödvändig om abscessen har brustit och det finns tecken på peritonit, om abscessen är större än 5 cm eller multilokulär, eller om det finns en känd bukpatologi såsom appendicit.

Stödåtgärder

• Vätskor.

• Nutrition.

• Smärtlindring.

Komplikationer av leverabscesser

• Överväldigande sepsis.

• Brust av abscessen in i angränsande strukturer (pleura-, peritoneal- och perikardialutrymmen).

• Sekundär infektion av amöbiska leverabscesser.

Prognos

• Pyogen leverabscess: framsteg inom diagnostisk och interventionell radiologi under en period av tre decennier har minskat dödligheten från 9-80% till 5-30%.³² Faktorer som påverkar prognosen inkluderar förekomst av chock, akut njurskada och akut andningssvikt.³³

• Amöbisk leverabscess: sedan införandet av snabb diagnos och effektiv medicinsk behandling har dödligheten sjunkit till <1%.²⁹