Gallstenar och kolecystit

Gallstenar kan orsaka inga symtom och upptäcks ofta som ett tillfälligt fynd när bukavbildning utförs av någon annan anledning.

Hur vanliga är gallstenar? (Epidemiologi)¹

• Förekomsten av gallstenar är ungefär 10–15% av vuxna i Europa och USA.

• En översikt av kohortstudier som undersökte förekomsten av gallstenssjukdom upptäckt genom screening i oselectede allmänna populationer fann att förekomsten i europeiska populationer var 0,60–1,39% per år.

• Långtidsuppföljning i subgrupper med skärmdetekterad gallstenssjukdom visade att:

  • Den kumulativa incidensproportionen av symtomatisk sjukdom var 18% över 20 års uppföljning.

  • Complicated gallstone disease was reported with low incidences of 8% or less depending on the length of follow-up.

  • Kolecystektomifrekvenser varierade mellan studier, men den högsta incidensen av kolecystektomi var 25,8% över 10 år.

• I en studie som granskade journalerna för 40 819 personer som hade genomgått en kolecystektomi i Kalifornien på 1990-talet, inkluderade spektrumet av gallstenssjukdomar som identifierades från journalerna biliär kolik (56%), akut kolecystit (36%), akut pankreatit (4%), koledokolitiasis (3%), gallblåsecancer (0,3%) och kolangit (0,2%).

Riskfaktorer

• Crohns sjukdom.

• Diabetes mellitus.

• Kostvanor med högre halter av triglycerider och raffinerade kolhydrater, och lågt innehåll av fiber.

• Women have a 2–3 times higher incidence of gallstones compared to men.

• Ökande ålder; incidensen ökar avsevärt hos personer över 40 år.

• Positiv familjehistoria.

• Alkoholrelaterad fettlever.

• Hemolytisk anemi, cystisk fibros, cirros och ilealsjukdom är associerade med en ökad risk för svarta pigmentstenar.

• Bakteriell infektion och partiell gallvägsobstruktion (t.ex. primär biliär cirros eller malignitet) är associerade med en ökad risk för bruna pigmentstenar.

• Obesity; Body Mass Index (BMI) over 30.

• Långvarig fasta eller viktminskning som överstiger 1,5 kg per vecka, inklusive personer som har genomgått bariatrisk kirurgi.

• Användning av hormonbehandling (HRT).

Typer av stenar

• Galla innehåller kolesterol, gallpigment (från nedbrutet hemoglobin) och fosfolipider. Om koncentrationerna av dessa varierar kan olika typer av stenar bildas.

• Kolesterolstenar (80% av alla gallblåsestenar i Storbritannien) är stora, ofta ensamma och röntgengenomsläppliga.

• Svarta pigmentstenar är små, spröda, oregelbundna och röntgengenomsläppliga:

  • Riskfaktorer inkluderar hemolys (t.ex. sicklecellanemi, hereditär sfärocytos, talassemi) och cirros.

• Blandade stenar är fasetterade och består av kalciumsalter, pigment och kolesterol. 10% är radiopaka.

• Brown pigment stones (<5% in the UK) form as a result of stasis and infection within the biliary system, usually in the presence of Escherichia coli och Klebsiella spp.

Presentation i primärvården

• Upp till 80% av patienter med gallstenar är asymptomatiska vid diagnos. Antalet patienter som utvecklar asymptomatisk till symptomatisk sjukdom är relativt lågt, mellan 10-25%.²

• Gallstenar kan orsaka akut eller kronisk kolecystit, gallkolik, pankreatit eller obstruktiv gulsot.

• Gallstensanfall är den vanligaste presentationen, orsakad av en gallsten som fastnar i gallgången eller ampulla Vateri.

• Den näst vanligaste presentationen är akut kolecystit, orsakad av utvidgning av gallblåsan med efterföljande nekros och ischemi i slemhinnan.

Gallkolik

• Smärtan börjar plötsligt i epigastriet eller övre högra kvadranten (RUQ) och kan stråla runt till ryggen i det interskapulära området.

• Tvärtemot sitt namn fluktuerar det ofta inte utan kvarstår i mer än 30 minuter och upp till 8 timmar, avtar spontant eller med smärtstillande medel.

• Illamående eller kräkningar följer ofta med smärtan, som är visceral i ursprung och uppstår som ett resultat av utvidgning av gallblåsan på grund av en blockering eller passage av en sten genom den cystiska kanalen.

Differentialdiagnos

Vague abdominal discomfort, distension, nausea, flatulence and intolerance of fats may also be caused by reflux, magsår, irritabel tarm, relapsing pankreatit and tumours - eg, mage, pancreas, tjocktarm or gallbladder. Two or more of these conditions may overlap, so the diagnosis may not be easy. see also the article on Smärta i övre högra kvadranten.

Utredningar

• Urinanalys, lungröntgen och EKG kan hjälpa till att utesluta andra sjukdomar.

• Gallstenar i den gemensamma gallgången kan resultera i onormala leverfunktionsprover.

• Ultraljud är det bästa sättet att påvisa stenar, med en känslighet på 90-95%:³

  • Ibland är stenar inte rörliga, i vilket fall de inte är lätta att skilja från oviktiga polyper och mycket små kan förbises eller misslyckas med att kasta en hjälpsam akustisk skugga.

  • Ultraljudsundersökning kan också möjliggöra mätning av diametern på CBD och visa levern och leverns gallgångar, men den kan endast med säkerhet identifiera ungefär hälften av stenarna i CBD.

  • Om ultraljudsundersökningens resultat är negativa men det finns en hög grad av misstanke, som hos en patient med övre buksmärta och onormala levervärden, är det värt att upprepa undersökningen efter ett intervall. Detta kan upptäcka stenar som tidigare missades.

• Consider referral for further investigation if results are normal but clinical suspicion remains high. This may include:

  • Magnetisk resonanskolangiopankreatografi (MRCP), om ultraljud inte har upptäckt stenar i den gemensamma gallgången, men gallgången är utvidgad och/eller leverfunktionstestresultaten är onormala.

  • Endoskopiskt ultraljud (EUS) om MRCP inte tillåter en diagnos att ställas.

• Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) kan användas för diagnos av gallgångsstenar och har också utvecklats från en diagnostisk till en terapeutisk procedur för borttagning av gallgångsstenar.⁴

• Hänvisa personer för vidare undersökningar om andra tillstånd än gallstenssjukdom misstänks.

Kolecystit⁵

Acute cholecystitis is an inflammation of the gallbladder. It usually occurs when a gallstone completely obstructs the gallbladder neck or cystic duct. Gallstones account for 90–95% of cases of acute cholecystitis. Obstruction of the gallbladder neck or cystic duct by a gallstone causes bile to become trapped in the gallbladder, resulting in irritation and increased pressure in the gallbladder.

Acalculous cholecystit uppstår vanligtvis hos kritiskt sjuka personer på grund av gallstas (på grund av gallblåsans hypomotilitet/dysmotilitet) eller gallförtjockning (på grund av uttorkning). Tillstånd som är associerade med gallstas eller förtjockning inkluderar sepsis, omfattande trauma, brännskador, större operationer, långvarig fasta eller svält, långvarig total parenteral nutrition, diabetes, njursvikt i slutstadiet, hjärtsvikt och hjärt-kärlsjukdomar.

Presentation

Detta följer efter att en sten fastnat i gallgången, vilket kan orsaka kontinuerlig epigastrisk eller smärta i övre högra kvadranten, kräkningar, feber, lokal peritonism eller en gallblåsemassa.

• Den största skillnaden från gallkolik är den inflammatoriska komponenten (lokal peritonism, feber, förhöjt antal vita blodkroppar (WCC)).

• Om stenen flyttar sig till CBD, kan gulsot uppstå.

• Murphys tecken: lägg två fingrar över övre högra kvadranten. Be patienten andas in. Detta orsakar smärta och avbrott i inandningen när den inflammerade gallblåsan trycker mot dina fingrar. Tecknet är endast positivt om en liknande manöver i övre vänstra kvadranten inte orsakar smärta.

• Upprepade attacker av akut kolecystit leder till kronisk kolecystit, där väggarna i gallblåsan blir förtjockade och ärrade och gallblåsan skrumpnar.

Utredningar

• FBC - det är troligt att WCC kommer att höjas.

• Leverenzymvärden är ofta lätt avvikande.

• Ultraljudsfynd vid kolecystit:

  • Inkludera en förtjockad gallblåsevägg (mer än 3 mm) och kan även inkludera perikolecystisk vätska eller luft i gallblåsan eller gallblåseväggen.

  • Om GB-väggen är förtjockad men det inte finns några gallstenar närvarande kan diagnosen ändå vara akalkulös kolecystit.

• Hydroximinättiksyra (HIDA) cholescintigrafi kan användas för att avslöja en blockerad gallgång.

Detta inträffar när en blockerad gallgång blir kontaminerad med bakterier. I svåra fall kan symtomen inkludera smärta i övre högra kvadranten, gulsot och höga svängande feber med frossa och skakningar (Charcots triad).

Ledning inom primärvården

Om akut kolecystit misstänks, lägg in personen på sjukhus för:

• Bekräftelse av diagnosen, inklusive bukultraljud och blodprover (inklusive vita blodkroppar, C-reaktivt protein och serumamylas).

• Övervakning, inklusive blodtryck, puls och urinproduktion.

• Behandling kan inkludera intravenösa vätskor, antibiotika och smärtlindring.

• Kirurgisk bedömning för kolecystektomi.

Obstruktiv gulsot

Se det separata Gulsot artikel.

Andra presentationer

Kolangit

Se det separata Kolangit artikel.

Pankreatit

Se det separata Akut pankreatit och Kronisk pankreatit artiklar.

Passage av gallstenen in i tarmen orsakar en tillfällig blockering av den biliopankreatiska gången, vilket leder till en för tidig frisättning av pankreatiska enzymer. Symtom inkluderar ihållande epigastrisk smärta som strålar ut mot ryggen och lindras genom att luta sig framåt samt kraftiga kräkningar. En studie fann att en serumtotalbilirubinnivå på eller över 68,4 μmol/L på sjukhusdag 2 förutsade kvarstående CBD-stenar med tillräcklig specificitet för att fungera som en praktisk riktlinje för ERCP samtidigt som onödiga procedurer minimeras.⁶

Empyem

Den blockerade gallblåsan fylls med var. Patienten kan bli ganska toxisk och det finns en uttalad feber och leukocytos.

Gallstensileus

Gallstensileus orsakas av blockering av tarmens lumen till följd av en eller flera gallstenar. Det är en sällsynt komplikation av gallstenar som förekommer i 1-4% av alla fall av tarmobstruktion. Dödligheten är 12-27%.⁷

Hantering av gallstenar, gallkolik och kolecystit^{1 8}

Många patienter kan initialt hanteras hemma. Faktorer att ta hänsyn till inkluderar patientens ålder, socialt stöd och symtomens svårighetsgrad.

Icke-kirurgisk

• Gallkolik och akut kolecystit - these are conditions which will usually respond to an opioid such as morphine or pethidine given parenterally and/or diclofenac by suppository. These routes will overcome difficulties in absorption caused by vomiting. Pain continuing for over 24 hours or accompanied by fever usually necessitates hospital admission.

• Det anses allmänt att patienter som behöver antibiotika bör få dem intravenöst på sjukhus. Det finns ingen evidensbas för att stödja användningen av orala antibiotika hemma, förutom där patienten har skrivits ut från sjukhuset efter en kur med intravenösa antibiotika men utan att ha genomgått kirurgiskt avlägsnande av stenarna. En studie stödde också nuvarande riktlinjer att antibiotika före elektiv kolecystektomi var onödiga.⁹

• Kronisk kolecystit - samma principer gäller för akuta smärtattacker hos patienter med kronisk kolecystit.

Kirurgisk

• Tidig kolecystektomi (to be carried out within one week of diagnosis) is recommended by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) for people with acute cholecystitis.⁸ A controlled cohort study found that such a target was feasible using a surgeon-led collaborative strategy.¹⁰

• Laparoskopisk kolecystektomi is the preferred procedure. A Cochrane review found that there was no difference in mortality, postoperative complications, or operative time compared with open cholecystectomy. However, hospital stay was shorter and recovery time was quicker.¹¹ An American study subsequently found that open cholecystectomy is associated with a higher mortality burden.¹²

• Dagskirurgi has been shown by studies to be as safe and as acceptable to patients as 'overnight stay' surgery and is more cost-effective.¹³

• Perkutan kolecystostomi (surgical drainage of the GB) is useful for patients who are unfit for cholecystectomy.

• Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) har utvecklats. Bukhålan nås via en naturlig öppning som munnen, ändtarmen eller slidan. Kolecystektomi via ett gastroskop utan laparoskopisk vägledning har rapporterats.¹⁴

Laserlitotripsi för svårbehandlade gallgångsstenar
NICE har utfärdat en teknisk utvärderingsvägledning om användningen av laserlitotripsi som ett alternativ för hantering av svårbehandlade gallgångsstenar.¹⁵ The procedure, usually carried out under general anaesthetic, involves the passage of an endoscope, inserted orally (or sometimes percutaneously), into the biliary tract. Once the tip of the fibre is in direct contact with the stone, a laser is focused on its surface to create a plasma bubble. This oscillates and induces cavitation with compressive waves to fragment the stone.

While NICE concludes that evidence on the efficacy of this procedure is adequate, evidence on its long-term safety is limited in quantity. They therefore recommend that the procedure should only be used with special arrangements for clinical governance, consent, and audit or research.

Risker med kirurgi

• Postoperativa komplikationer are rare but do occur. The most significant is injury to the bile duct which occurs at a rate of 0.2% in both open and laparoscopic surgery.

• Fettintolerans kan utvecklas hos en liten andel av patienterna - och en fettsnål diet rekommenderas. Dock är bevisen för nyttan av denna diet svaga.¹⁶

• Post-cholecystectomy syndrome hänvisar till en heterogen grupp av symtom och fynd hos patienter som har genomgått kolecystektomi. Det är en sällsynt situation; dessa patienter kan uppvisa buksmärta, gulsot eller dyspeptiska symtom.¹⁷

Förvaltningen av tysta stenar¹⁸

Patienter bör hanteras från fall till fall. 1-4% av asymptomatiska patienter utvecklar problem relaterade till gallstenar årligen, så oddsen är till förmån för en 'vänta och se' policy. Yngre patienter tenderar att utveckla komplikationer oftare eftersom de har längre tid för gallstenarna att orsaka problem och mindre stenar orsakar fler problem än större, eftersom de är mer benägna att lossna.

The management of bile duct stones

Konsensusriktlinjer beställdes av British Society of Gastroenterology (BSG) 2008 och uppdaterades 2016.

Den senaste riktlinjen föreslår:

• Kolecystektomi och undersökning av CBD om GB är närvarande, helst genom en laparoskop.

• Biliär sfinkterotomi och endoskopisk stenextraktion om gallblåsan tidigare har tagits bort.

• Överväg en gallstent om stenar inte kan avlägsnas (kan vara en definitiv behandling om patienten inte är lämplig för operation).

• Laparoskopisk utforskning av gångar och ERCP (kompletterat med endoskopisk papillär ballongdilatation (EPBD) med tidigare sfinkterotomi, mekanisk litotripsi eller kolangioskopi där det är nödvändigt) bör övervägas i svåra fall. Perkutan stenextraktion och öppen kirurgi bör användas som en sista utväg.

Det verkar finnas en variation i praxis när det gäller användningen av endoskopisk kirurgi vid hantering av CBD-stenar. En Cochrane-översikt fann att:¹⁹

• Open bile duct surgery seems superior to ERCP in achieving common bile duct stone clearance.

• There is no significant difference in the mortality and morbidity between laparoscopic bile duct clearance and the endoscopic options.

• There is no significant reduction in the number of retained stones and failure rates in the laparoscopy groups compared with the pre-operative and intra-operative ERCP groups.

• Det finns ingen signifikant skillnad i dödlighet, sjuklighet, kvarvarande stenar och misslyckandefrekvenser mellan enstegs laparoskopisk gallgångsrensning och tvåstegs endoskopisk behandling.

Hantering av andra gallstensproblem

• Kolangit: medicinsk behandling inkluderar bredspektrum intravenösa antibiotika och korrigering av vätske-/elektrolytstörningar. Kirurgisk dekompression av gallblåsan kan vara nödvändig. Endoskopisk dränering har ersatt akut kirurgisk utforskning av den gemensamma gallgången och T-rörsdränering hos patienter med svår kolangit. Perkutan transhepatisk gallgångsdränering (PTBD) är ett annat alternativ.

• Empyem: intravenösa antibiotika kombineras med akut dekompression och borttagning av gallblåsan. Dekompression kan utföras via en laparoskop under radiologisk vägledning före gallblåsresektion, eftersom detta gör gallblåsan lättare att hantera. Konverteringen till öppen kolecystektomi är 40-80% men komplikationerna är inte högre vid laparoskopisk borttagning än vid öppen kirurgi. En studie föreslog att konverteringsfrekvenserna är proportionella mot kirurgens erfarenhet.²⁰

• Gallstensileus: behandling sker traditionellt genom laparotomi och att 'mjölka' den blockerande stenen in i tjocktarmen eller genom enterotomi och extraktion. Nyligen har laparoskopiska tekniker använts.

Förebyggande

It is suggested that a healthy lifestyle, regular physical activity and the maintenance of an ideal body weight might prevent cholesterol stones and symptomatic gallstones - but the evidence is weak.²¹