Primär HIV-infektion

Synonym: akut retroviralt syndrom; serokonversionssjukdom

Epidemiologi

År 2013 fick totalt 6 000 personer (4 500 män och 1 500 kvinnor) en ny hivdiagnos i Storbritannien. Antalet heterosexuella män och kvinnor som fick en ny diagnos har minskat genom åren, från 4 890 år 2004 till 2 490 år 2013, till följd av färre diagnoser bland personer födda i Afrika söder om Sahara. 76 % av hivinfektionerna bland män som har sex med män (MSM) förvärvades i Storbritannien¹. En studie visade att 16 % av de personer som nyligen fått diagnosen i England, Wales och Nordirland hade smittats 4–6 månader före diagnosen. 19 % av de nya hivdiagnoserna år 2012 gällde personer med afrikanskt ursprung. Personer med afrikanskt ursprung söker ofta vård sent i sjukdomsförloppet, vilket tyder på att mer kan göras för att uppmuntra till tidig testning². Forskning från 2011 visade att 48 % av personer födda utomlands sannolikt hade smittats i Storbritannien³. Cirka 70 % av personer med hivinfektion får symtom under serokonversionen⁴. Inkubationstiden är en till tre veckor⁵.

Av dem som söker primärvården med sjukdomen får mycket få rätt diagnos⁶. Om diagnosen ställdes i ett så tidigt skede kan man förvänta sig följande fördelar⁷:

• Tidig diagnos bör ge bättre behandlingsresultat.

• Behandlingen kan inledas innan immunförsvaret har skadats allvarligt och opportunistiska infektioner får fäste.

• Det blir mindre möjlighet att sprida smittan till andra innan personens status är känd.

Även om möjligheten till tidig diagnos kan verka lockande är verkligheten att sjukdomen sällan upptäcks tidigt. Den diagnostiseras vanligtvis först när patienten drabbas av opportunistiska infektioner. Orsakerna till detta är bland annat:

• Patienten kanske inte söker läkare i ett tidigt skede av sjukdomen.

• Tecken och symtom på hiv är så ospecifika att infektionen lätt kan förbises, och läkaren kanske inte känner till att patienten har en livsstil som innebär en risk.

• Det är enkelt att beställa blodstatus och ett screeningtest för körtelfeber utan större betänkligheter, men hivtestning kräver rådgivning i förväg, bland annat att patienten får konfronteras med den möjliga diagnosen.

Antalet nya diagnoser har minskat sedan de nådde sin topp 2005, främst på grund av en minskning av antalet rapporterade diagnoser bland heterosexuella från länder med hög hiv-prevalens¹.

Presentation⁷⁸

• Sjukdomen liknar körtelfeber. Den är förknippad med feber, svettningar, sjukdomskänsla, slöhet, aptitlöshet, illamående, muskelvärk, ledvärk, huvudvärk, halsont, diarré, generaliserad lymfadenopati, makulöst erytematiskt utslag på bålen och trombocytopeni.

• Det mest specifika av dessa kännetecken är ett makulopapulöst utslag som främst drabbar överkroppen samt slemhinnesår i munnen och underlivet.

• En mindre vanlig sjukdomsbild är en övervägande gastrointestinal sjukdom, med bland annat buksmärta, illamående, kräkningar, diarré, hepatit och till och med gastrointestinal blödning.

• Mer sällsynta manifestationer omfattar encefalopati, pneumonit och rabdomyolys i samband med akut njurskada.

• Det börjar två till sex veckor efter exponeringen och går vanligtvis över inom en eller två veckor, även om det kan ta betydligt längre tid.

• Personer med mer långvarig sjukdom tenderar att ha en sämre prognos⁹.

• Akut, svår immunosuppression kan uppstå under primärinfektion, och även AIDS-definierande sjukdomar kan utvecklas. Detta bör väcka misstanke om serokonversion hos patienter som nyligen har testat negativt för hiv.

Den relativa förekomsten av symtom har rapporterats enligt följande¹⁰:

Tips för att diagnostisera primär hivinfektion i primärvården⁷

Utmaningen inom primärvården är att ställa diagnosen i ett tidigt skede när symtomen är så ospecifika. Allmänläkare är vana vid att upptäcka allvarliga sjukdomstillstånd när de visar sig med lindriga symtom i ett tidigt skede och bör använda samma tillvägagångssätt när de överväger hiv.

När de tar upp möjligheten med patienter bör allmänläkare:

• Förklara öppet de kliniska skälen till att diagnosen bör övervägas.

• Tala med patienten på ett icke-dömande sätt.

• Försäkra patienten om att informationen behandlas konfidentiellt.

Det är uppenbart varken möjligt eller lämpligt att allmänläkare skickar varje patient med lindriga virussymtom på ett hivtest. Däremot:

• Överväg även hiv vid misstanke om körtelfeber.

• Överväg diagnosen hos patienter med fläckiga utslag på bålen eller sår i munnen eller runt anus.

• Tänk på opportunistiska infektioner som kan uppstå när CD4-talet sjunker snabbt, till exempel oral candidiasis och bältros.

• Huvudvärk, meningism och diarré kan vara mindre vanliga symtom.

Differentialdiagnos⁸¹¹

• Infektiös mononukleos caused by Epstein-Barr virus or cytomegalovirus (CMV).

• Toxoplasmos.

• Röda hund.

• Viral hepatit, herpes simplex-infektion and other viral and spirochaetal illnesses.

• Acute-onset Crohns sjukdom.

• Gonokockinfektion.

• Influensa.

• Syfilis presenting with rash and mucocutaneous ulceration (rash is rare in CMV, toxoplasmosis and Epstein-Barr virus patients who have not been given amoxicillin).

Utredningar⁷¹²

• Om blodstatus visar lågt antal blodplättar kan det tala för diagnosen, även om sensitiviteten och specificiteten är låg. Även lindrig anemi, atypiska lymfocyter och avvikande leverfunktionsprover kan förekomma.

• Testning bör följa riktlinjerna från British HIV Association (BHIVA). För närvarande rekommenderar dessa samtidig testning av HIV-antikroppar och p24-antigen.

• Om dessa tester är negativa bör de upprepas om misstanken är stark. Bekräftande antikropps- och antigen-RNA-tester finns tillgängliga; det lokala laboratoriet kan ge råd.

• Redan i de tidiga faserna ses ofta en minskning av CD4-lymfocyter, en CD8-lymfocytos och en låg CD4/CD8-kvot.

Ledning

Behandlingen av primär hivinfektion är fortfarande omdiskuterad. Brittiska riktlinjer rekommenderar följande indikationer¹⁴:

• Immediately after HIV diagnosis.

• Alla AIDS-definierande infektioner eller allvarliga infektioner där det bekräftade CD4-cellantalet är <200 celler/ml.

Det råder oenighet eftersom vissa data tyder på möjliga immunologiska, virologiska eller kliniska fördelar med tidig behandling, medan andra studier inte visar någon skillnad i dessa utfall över tid efter att den tidiga behandlingen har avslutats. Det framkommer allt fler belägg för att behandling av akut hivinfektion kan ge kortsiktiga fördelar genom att påverka virusets set point jämfört med fördröjd behandling, samt minska risken för överföring till andra⁸ .Dessutom tyder studier på att användning av relativt kortverkande, potenta medel såsom rekombinanta immunotoxiner kan visa sig vara tillräcklig för att utrota hiv och därmed undanröja behovet av långtidsbehandling¹⁵.

Världshälsoorganisationen rekommenderar en CD4-gräns på ≤500 celler per μL, men detta har ännu inte införts i Storbritannien¹⁶.

Prognos

Den primära sjukdomen orsakas av viremi, och därför är det inte förvånande att personer med ett långvarigt sjukdomsförlopp, det vill säga de som har svårt att hantera viremin, har en dålig prognos. En studie visade att patienter med svårare och fler symtom under den primära HIV-1-infektionen hade en snabbare sjukdomsprogression¹⁷.