Halsont

Vad är halsont?

Halsont är ett symptom som uppstår från inflammation i de övre luftvägarna. Fyra områden är huvudsakligen inblandade - svalget, struphuvudet, tonsillerna och (sällan) epiglottis.

Hur vanliga är halsont? (Epidemiologi)

Halsont är ett symptom snarare än en diagnos och därför varierar uppskattningarna av förekomsten. Symtomet är i vilket fall som helst sannolikt underrapporterat, eftersom det ofta är självbegränsande och en läkare kanske inte konsulteras.

Sore throats areusually due to a viral infection. Viruses commonly implicated include rhinovirus, coronavirus, influenza and parainfluenza viruses and adenovirus. In many cases, a sore throat is associated with förkylning. Det kan också vara ett symptom på influenza, or of infektiös mononukleos (körtelfeber).

Den vanligaste bakteriella orsaken är Grupp A beta-hemolytiska streptokocker (GABS).¹ In children, it accounts for 20-40% of cases of sore throats; in adults around 10%.² Asymptomatic nasal carriage of Group A streptococci is very common, especially in very young children.³

Symptom på halsont^{1 4}

Historia

Symptomet av ömhet vid sväljning kan åtföljas av feber och symtom på övre luftvägsinfektion såsom huvudvärk, allmän sjukdomskänsla, rinit och hosta. Heshet kan förekomma om det finns larynxengagemang.

Specifik förfrågan bör göras om:

• Varaktighet och svårighetsgrad av symtom.

• Eventuell självmedicinering/receptfri behandling.

• Historik av eventuella samsjukligheter, tidigare riskfaktorer, relevant tidigare historia.

• Känner sig systemiskt sjuk.

• Dysfagi.

• Utslag.

• Stridor.

• Vaccinationsstatus.

• Förskrivna läkemedel, särskilt de som är förknippade med neutropeni såsom karbimazol, klozapin och sulfasalazin.

Examination

Examination of the throat using a tongue depressor should not be attempted in patients with stridor, as epiglottit may be present and examination may provoke laryngeal obstruction. Drooling, leaning forward and high temperature may also be suggestive of epiglottitis. Since the introduction of Haemophilus influenzae type B (Hib) vaccination, akut epiglottit är nu extremt sällsynt hos barn i Storbritannien.

I andra fall av halsont kan en undersökning av halsen avslöja rodnad i svalget och tonsillerna, förstorade tonsiller, närvaro av exsudat och förstorade ömma cervikala lymfkörtlar.

Differentiating a viral sore throat from that caused by GABS on the basis of examination is difficult. The Centor-kriterierna were developed to help predict bacterial infection clinically:⁵

• Tonsillär exsudat.

• Ömma främre cervikala lymfkörtlar.

• Ingen hosta.

• Historik av feber.

En Centor-poäng är av 4 beroende på hur många av dessa som är närvarande. Förekomsten av tre eller fyra av dessa tecken (Centor-poäng 3-4) tyder på att möjligheten för patienten att ha GABS är 32 - 56% och att antibiotikabehandling kan vara fördelaktig. Omvänt har patienter som får 2 poäng eller mindre endast en 3-17% chans att isolera GABS.

Ett scharlakansfeberliknande utslag (röd punktformig hudutslag, framträdande i hudvecken), ett rodnat ansikte, blekhet runt munnen och en 'jordgubbstunga' tyder på möjligheten av en streptokockinfektion. Återkommande halsont med feber och lymfadenopati kan tyda på körtelfeber, särskilt hos unga människor.

Vägledning från National Institute for Health and Care Excellence (NICE) om antimikrobiell förskrivning vid akut halsont⁴ advises the use of either the Centor score, or the FeverPAIN score. The criteria for the latter are as follows:

• Feber under de senaste 24 timmarna.

• Variga tonsiller.

• Snabb vård (patienten fick vård inom tre dagar efter symtomens början).

• Kraftigt inflammerade halsmandlar.

• Ingen hosta eller snuva.

Ett FeverPAIN-poäng på 4 eller 5 är förknippat med en 62-65% chans att isolera GABS, medan ett poäng på 0 eller 1 endast är förknippat med en 13-18% chans att isolera GABS.

Det finns inga bevis för att bakteriella halsinfektioner är allvarligare än de som orsakas av ett virus, eller att sjukdomens varaktighet har något samband med orsaken i de flesta fall.¹

Differentialdiagnos ¹

• Coxsackievirus infection (hand foot and mouth disease, herpangina).

• Infektiös mononukleos.

• Malignitet (svalg, tonsiller, struphuvud).

• Kawasakis sjukdom.

• Difteri (very rare since immunisation).

• HIV.

• Herpetisk faryngit.

• Gonokock- eller klamydiainfektion i svalget.

• Iatrogena orsaker inkluderar mukosit från kemo- eller strålbehandling och neutropeni från läkemedel som karbimazol eller klozapin.

Utredningar¹

• Undersökning i primärvården är vanligtvis inte nödvändig. Vissa myndigheter rekommenderar undersökning, eftersom detta minskar överdiagnostisering av bakteriell halsont. Men i sammanhanget av allmänläkarvård i Storbritannien gör svarstiden för provtagning och serumresultat det osannolikt att resultaten skulle göra stor skillnad för den omedelbara hanteringen av patienten. Om symtom och/eller tecken är långvariga, allvarliga eller atypiska bör dock undersökning övervägas; en provtagning kan vara användbar om ovanliga orsaker som gonorré eller klamydia misstänks.

• Halsprover rekommenderas inte för rutinmässig undersökning av halsont men kan vara till hjälp i högriskgrupper, eller där behandling misslyckas.

• Snabba antigentester kan vara hjälpsamma men forskning visar ingen tydlig fördel jämfört med att enbart använda en klinisk poäng.^{2 6} They are currently not universally available in primary care.

• FBC och screeningtest för körtelfeber - dessa kan vara till hjälp om körtelfeber misstänks.

• Antistreptolysin O (ASO) titrar - dessa kan vara användbara för att utesluta en nylig streptokockinfektion hos patienter som är systemiskt sjuka eller har långvariga symtom.

Behandling och hantering av halsont^{1 4}

It should be remembered that sore throat is a symptom of an underlying condition and efforts should be made to make an accurate diagnosis before considering treatment. For further details, see the separate Tonsillit, Strupkatarr och Epiglottit artiklar.

Allmänt

• Försäkra människor om att halsont vanligtvis är ett självbegränsande tillstånd och oftast går över med eller utan antibiotikabehandling inom en vecka.

• Rekommendera användning av paracetamol och/eller ibuprofen för att lindra symtom på smärta och feber vid behov.

• Råd om att vätskeintaget bör vara tillräckligt för att undvika uttorkning.

• Råd att vissa människor finner medicinska pastiller, som innehåller ett lokalanestetikum och NSAID eller antiseptiskt medel, användbara; alternativt kan en saltvattensgurgling användas. Det finns viss evidens för användning av vissa pastiller men lite för benzydamingurglingar och ingen för zinkpastiller, örtmediciner eller akupunktur.^{7 8 9}

• Ge säkerhetsråd och uppmana personen att återkomma om symtomen inte förbättras eller blir värre, och att söka akut medicinsk rådgivning om de:

  • Utveckla andningssvårigheter eller stridor.

  • Börja dregla.

  • Utveckla en dämpad röst.

  • Utveckla svår smärta.

  • Utveckla dysfagi.

  • Bli oförmögen att svälja tillräckligt med vätska.

  • Bli systemiskt mycket sjuk.

• Säkerställ att din patient förstår begränsningarna med antibiotikaanvändning, särskilt att:⁴

  • I genomsnitt förkortar antibiotika symtomen med endast cirka 16 timmar.

  • De flesta människor kommer att må bättre efter en vecka, med eller utan antibiotika.

  • Antibiotika kan ha negativa effekter, inklusive illamående eller diarré.

  • Komplikationer av halsont är ovanliga, även utan antibiotika.

Antibiotika

NICE har nyligen släppt riktlinjer för detta och rekommenderar tre möjliga alternativ:^{4 1}

• Inga antibiotika. I detta fall bör människor informeras om att antibiotika sannolikt inte kommer att göra någon större skillnad för symtomen och kan förvärra situationen på grund av biverkningar. De bör uppmanas att återkomma för vidare bedömning om deras tillstånd kvarstår eller förvärras. Detta gäller för dem med en Centor-poäng på 0/1 eller en FeverPAIN-poäng på upp till 2.

• Fördröjd antibiotika. Personer bör informeras som ovan att antibiotika för närvarande inte är indicerat, men att de kan användas om situationen förändras. De kan överväga att använda antibiotika om halsontet inte har börjat förbättras inom 3-5 dagar eller om symtomen förvärras. De bör ges möjlighet att återkomma för omvärdering och informeras om att de bör göra det om symtomen fortsätter att förvärras trots användning av antibiotikareceptet. I avsaknad av tecken som tyder på omedelbar förskrivning nedan, överväg en fördröjd förskrivning för personer med halsont och ett FeverPAIN-poäng på 2/3. Om du är orolig för att receptet kan användas för tidigt, kan det dateras i efterhand eller ges direkt till ett apotek med instruktioner att inte expediera före ett visst datum. Inget antibiotikum är också ett giltigt alternativ för denna grupp.

• Möjlig omedelbar förskrivning av antibiotika. Detta alternativ bör övervägas för personer som har en Centor-poäng på 3/4 eller en FeverPAIN-poäng på 4/5. Ett fördröjt recept kan också vara lämpligt för denna grupp, som fortfarande bara har en chans på hälften till två tredjedelar att ha en bakteriell infektion i halsen. Informationen som gavs tidigare om att antibiotika bara förkortar symtomen med 16 timmar gäller fortfarande för dem med en hög Centor- eller FeverPAIN-poäng.

• Omedelbart antibiotikarecept. Detta alternativ bör erbjudas till dem som är systemiskt sjuka, har tecken på en allvarligare sjukdom eller tillstånd eller som har hög risk för komplikationer. De med allvarlig systemisk infektion eller som verkar ha en betydande komplikation såsom en halsböld, cellulit, parapharyngeal abscess eller retroperitoneal abscess bör remitteras till sjukhus. Om luftvägen inte är säker bör detta ske via 999 (i Storbritannien) ambulans. Inläggning kan också vara lämplig om Kawasaki-sjukdom misstänks hos ett barn eller för dem som är uttorkade på grund av minskat intag av mat och dryck.

En diskussion med patienter/föräldrar/vårdare bör äga rum om vilken strategi som är bäst för enskilda patienter. Detta beslut bör baseras på en klinisk bedömning av svårighetsgraden och närvaron eller frånvaron av Centor/FeverPAIN-kriterier. Omvärdering bör erbjudas om tillståndet inte förbättras eller om det försämras.

En Cochrane-översikt¹⁰ concluded that antibiotics reduce symptoms and the likelihood of complications in the treatment of sore throat, but that the absolute benefits are modest. The natural history is of resolution of symptoms in 82% at one week - this includes those who are positive or negative for GABS and those who are untested. The number needed to treat for a beneficial outcome (NNTB) was 18 for symptom resolution at one week. In an unswabbed population, the NNTB for symptom resolution at 3 days was 14.4.

Cochrane-översikten fann att bevisen för komplikationer i många fall var gamla (med många studier från 1950-talet) och noterade att även om antibiotika troligen förhindrar reumatisk feber, finns det få nya studier som rapporterar detta resultat och att förekomsten av reumatisk feber i höginkomstländer har minskat över tid. Bedömningen om huruvida antibiotika ska användas för att minska risken för reumatisk feber kan vara annorlunda om vårdpersonal arbetar i ett låginkomstland där reumatisk feber är vanligare. Antibiotika minskade risken för akut otitis media och halsböld jämfört med kontrollgruppen men gjorde liten eller ingen skillnad jämfört med kontroll för akut bihåleinflammation. NNTB för att presentera ett fall av akut otitis media är cirka 200.

När ett antibiotikum krävs bör fenoximetylpenicillin i tio dagar vara förstahandsvalet, med erytromycin eller klaritromycin i fem dagar som andrahandsval om det finns en historia av allergi mot penicillin. Amoxicillin eller ampicillin bör undvikas, särskilt hos ungdomar och unga vuxna, eftersom det, om diagnosen faktiskt är körtelfeber, kommer att orsaka utslag, även i avsaknad av allergi mot penicillin.

Under de senaste åren har användningen av en engångsdos av en kortikosteroid föreslagits som en behandling för halsont. En Cochrane-översikt från 2020 fann att de som fick steroider var 2,4 gånger mer benägna att få fullständig symtomlindring inom 24 timmar och att det inte fanns någon ökning av biverkningar, återkomstrisk eller återfall och dagar som missades från arbete eller skola. NNTB för att förhindra att en person fortsätter att ha smärta efter 24 timmar var 5.

Begränsningar av studierna inkluderade det faktum att de flesta också gav antibiotika till alla deltagare och att väldigt få inkluderade barn och att de flesta genomfördes i USA. Granskningen uttryckte oro över att utbredd användning av steroider för halsont riskerar att medicinera detta vanligtvis självbegränsande tillstånd, vilket kan resultera i större kumulativa doser av steroider över tid, och påpekade att ytterligare forskning behövs, inklusive på dem med komorbiditeter, som till stor del uteslöts från de studerade försöken.¹¹

Hänvisning¹

Komplikationer¹

Variga komplikationer

• Öroninflammation.

• Bihåleinflammation.

• Peritonsillär abscess (halsböld).

• Cervikal adenit.

• Mastoidit.

• Scharlakansfeber.

• Streptococcal toxic shock syndrome (sällsynt).

• Lemierre's syndrome (rare - acute septicaemia and jugular vein thrombosis secondary to infection with Fusobacterium spp.).

Icke-suppurativa komplikationer

• Reumatisk feber (rare in developed countries but still quite prevalent in developing countries).

• Post-streptococcal glomerulonefrit.

• Droppformad psoriasis - may flare up in the presence of a streptococcal infection.¹¹

Prognos¹⁰

90% av fallen av halsont blir bättre inom en vecka (oavsett om de behandlas med antibiotika eller inte) och oavsett om orsaken är viral eller streptokock. I 40% av fallen har symtomen försvunnit inom tre dagar.