Episiotomi och bristningar

Bakgrund

Den första publicerade redogörelsen för episiotomi i en medicinsk tidskrift kom 1810, men det dröjde ytterligare hundra år innan ingreppet blev en normal del av förlossningsvården. Det finns tidigare rapporter från London från 1741. Episiotomins roll har varit föremål för omfattande debatt – oftare driven av förutfattade meningar än av evidens.

• I början av 1970-talet hävdade man ofta att det fanns två skäl till episiotomi: det ena var att kvinnan var förstföderska och det andra att hon tidigare hade genomgått en episiotomi. Med andra ord borde varje vaginal förlossning åtföljas av en episiotomi.

• Det hävdades att detta minskade risken för bristningar och efterföljande problem till följd av långvarigt krystande, såsom framfall. Beläggen för det senare var något svaga.

• Den okritiska och frikostiga användningen av episiotomi mötte motstånd från konsumentorganisationer, däribland National Childbirth Trust, och de mycket höga episiotomifrekvenserna har nu sjunkit.

Epidemiologi

Andelen episiotomier i England minskade från 51 % år 1975 till 15 % år 2010–2011, även om jämförelsen bara är ungefärlig eftersom metoden för statistikinsamling ändrades 2006.¹

Den totala förekomsten av tredje- och fjärdegradiga bristningar i mellangården (se nedan) i England 2011–2012 var:²

• Förstföderskor: 4 % efter spontan vaginal förlossning och 6,9 % efter instrumentell förlossning.

• Omföderskor: 1,4 % efter spontan vaginal förlossning och 2,5 % efter instrumentell förlossning.

Det finns betydande internationella skillnader i hur ofta episiotomi utförs. Enligt riktlinjer från Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), publicerade 2007, var andelen då 8 % i Nederländerna, 14 % i England, 50 % i USA och 99 % i Östeuropa.³

Indikationer för episiotomi

En varsam, skicklig och tålmodig hantering av mellangården under utdrivningsskedet kan minska antalet bristningar eller episiotomier avsevärt:

• När förlossningen fördröjs på grund av ett stelt mellangårdsparti, och ett snitt skulle påskynda förlossningen och sannolikt förhindra en bristning.

• När en bristning verkar vara nära förestående och ett klipp bedöms vara att föredra.

• Instrumental delivery - this includes breech delivery with forceps to the aftercoming head:
  

  • Det är inte möjligt att genomföra en tångförlossning utan betydande skador på mellangården, och därför är episiotomi att föredra.

  • Vid rotation och förlossning med Kiellands tång behöver episiotomin vara ganska generös, annars uppstår en bristning i anslutning till snittet.

• Premature delivery:
  

  • Det sägs att episiotomi gör det lättare att kontrollera huvudet och förhindra en ”champagnekorkseffekt”, men tång kan mycket väl användas för att kontrollera och skydda huvudet.

  • Låt dig inte frestas att avstå från en episiotomi för att barnet är litet.

Restriktiv snarare än rutinmässig användning av episiotomi medför en lägre risk för kliniskt relevanta komplikationer, däribland bakre perinealtrauma, behov av suturering av perinealtrauma och läkningskomplikationer efter sju dagar. Det sågs ingen skillnad i förekomsten av allvarliga utfall, såsom svåra vaginala eller perineala trauman, eller i fråga om smärta, dyspareuni eller urininkontinens. Den enda nackdelen med restriktiv användning av episiotomi är en ökad risk för främre perinealtrauma.

Bristningar i mellangården

Dessa klassificeras i fyra grader:

Att utföra en episiotomi

Frågan om informerat samtycke behöver tas upp under mödravården. När barnets huvud tränger fram är det inte möjligt att inhämta ett verkligt informerat samtycke.

• En episiotomi utförs under förlossningens andra skede, vanligtvis när mellangården tänjs ut och ingreppet bedöms vara nödvändigt.

• Vid en tångförlossning görs snittet efter att tången har applicerats, men före dragningen.

• Om epiduralbedövningen inte är tillräcklig bör mellangården infiltreras med lokalbedövningsmedel.

• Om en effektiv epiduralbedövning är lagd bör den fyllas på inför förlossningen medan patienten sitter upprätt, för att ge bästa möjliga täckning av mellangården.

• En mediolateral episiotomi rekommenderas vanligtvis. Den kan börja vid den bakre delen av fourchetten, gå bakåt och sedan vika av medialt en bra bit innan analsfinkterns kant, så att den missar sfinktern om snittet förlängs.

• Ett snitt i mittlinjen görs i ett relativt kärlfattigt område och skär genom musklernas aponeuroser snarare än själva muskelbukarna. Det kan dock förlängas bakåt in i ändtarmen och orsaka en bristning av tredje eller fjärde graden, vilket leder till just den allvarligaste skada som ingreppet var avsett att förebygga.

Reparation av mellangården

RCOG har tagit fram riktlinjer för reparation av mellangården efter episiotomi, bristning eller båda.³

• Man uppskattar att 85 % av kvinnor som föder vaginalt får någon grad av perineal bristning och att 60–70 % behöver sys.

• För många år sedan syddes bristningar eller snitt i mellangården inte rutinmässigt, utan lämnades att läka av sig själva.

• I praktiken är det ibland nödvändigt att reparera såret för att uppnå hemostas.

• En studie visade att kvinnor med suturerade bristningar behövde mer smärtlindring vid utskrivningen från sjukhuset än kvinnor med intakt mellangård eller bristningar som inte hade suturerats.⁴

• Vid 12 veckor efter förlossningen sågs inga skillnader vad gäller urin- eller analinkontinens, sexuell inaktivitet eller sexuell funktion.⁴

Följande rekommenderas som rutin vid reparation av mellangården:

• Säkerställ adekvat smärtlindring. Detta kan uppnås genom att fylla på epiduralbedövningen eller genom infiltration med lokalbedövningsmedel.

• Det är ofta användbart att placera en kompress högt upp i slidan för att förhindra att blod från livmodern skymmer sikten. Kontrollera hur omfattande snitten och bristningarna är. Ibland är anatomin inte tydlig, men den blir klarare efter hand som såret repareras. Om skadan är komplicerad kan det behövas en mer erfaren operatör.

• First repair the vaginal mucosa:
  

  • RCOG rekommenderar polyglaktin som förstahandsval av suturmaterial, eftersom det resorberas snabbare än polyglykolsyra (Dexon®).³⁵

  • Användning av det mer långverkande materialet medför en större risk för att suturmaterial behöver avlägsnas några månader senare, men denna risk finns även med polyglaktin.³⁵

• Use a large, round body needle and start above the apex of the cut or tear, as severed vessels retract slightly.
  

  • Slut vaginal slemhinna med en fortlöpande sutur.

  • Det kan vara nödvändigt att sätta extra stygn för att sluta sårskador.

  • Använd en kontinuerlig tråckelsöm och inte en låssöm.

• Därefter sätts separata suturer för att sluta muskellagret. Vanligtvis behövs tre stycken.

• Closure of the skin follows:
  

  • Avbrutna suturer med svart silke var tidigare standard, men området svullnar avsevärt och en undersökning några dagar senare visar att suturerna sitter mycket hårt, med utbuktande vävnad mellan varje sutur.

  • En Cochraneöversikt visade att en kontinuerlig intrakutan sutur gav ett bekvämare resultat.⁵

  • En böjd skärande nål krävs.

  • Arbeta från apex till fourchette och se till att få god approximation.

• Vissa författare rekommenderar att mellangården sluts i två lager i stället för tre.

• Check that the repair is neat and satisfactory:
  

  • Utför en varsam vaginal undersökning för att kontrollera om det finns några missade bristningar eller felaktig sammanfogning av vävnader.

  • Ta bort kompressen som placerats längst upp i slidan och kontrollera att inga andra kompresser har lämnats kvar i slidan.

• Finally put a finger in the rectum to check that no sutures have passed through into the rectal mucosa and that the sphincter is intact.
  

  • Om suturer känns i ändtarmen måste de avlägsnas och ersättas.

  • Analsfinktern kommer att kännas avslappnad efter epiduralbedövning.

EPISIOTOMI OCH BRISTNINGAR

Visa större

Mer komplicerade bristningar

Bristningar av tredje och fjärde graden är ovanliga och bör, när de uppstår, repareras av en erfaren kirurg.³ Usually this means a registrar or consultant in obstetrics.

• Oupptäckta skador på analsfinktern är inte ovanliga, särskilt efter instrumentell förlossning. Bristning i analsfinktern är förknippad med anal inkontinens 5–10 år efter förlossningen.⁶

• Kvinnor med kliniskt konstaterade bristningar i analsfinktern löper mer än dubbelt så stor risk att rapportera avföringsinkontinens efter förlossningen som kvinnor utan sfinkterbristningar.⁷

• Den formella reparationen utförs i en operationssal under regional eller generell anestesi.

• Monofilamentsutur rekommenderas.

• Uppföljning efter 6–12 veckor är viktig. Det finns risk för inkontinens av gaser eller till och med fast avföring, och en sekundär reparation kan behövas.

• En Cochraneöversikt visade att tidig primär överlappande reparation verkar vara förknippad med lägre risk för avföringsträngningar och symtom på anal inkontinens jämfört med omedelbar primär ända-till-ända-reparation. Författaren var dock ovillig att rekommendera ingreppet utan ytterligare data.⁸

Förebyggande av perinealtrauma

• Perinealmassage före förlossningen minskar risken för perinealtrauma (främst episiotomier) och ihållande perinealsmärta, och accepteras i allmänhet väl av kvinnor.⁹

• En Cochraneöversikt visade att massage under förlossningen var effektivt för att minska förekomsten av bristningar av tredje och fjärde graden. Händerna av (eller beredda) jämfört med händerna påverkade inte förekomsten av bristningar av tredje och fjärde graden, men att hålla händerna borta minskade förekomsten av episiotomi signifikant.¹⁰

• Användning av varma kompresser på mellangården under förlossningens andra skede är förknippad med en minskad förekomst av förlossningsskador i mellangården.¹⁰

Komplikationer vid perinealtrauma

Flera systematiska översikter har behandlat olika frågor om episiotomi, bristningar och efterföljande komplikationer. Evidensens kvalitet bedöms ofta som måttlig till låg:

• Rutinmässig episiotomi medför ingen nytta:¹¹

  • Det minskar inte den efterföljande risken för urin- eller avföringsinkontinens och kan leda till ett större sår som behöver läka än om inget ingrepp hade gjorts.

• När det finns tydliga indikationer för episiotomi minskar det risken för komplicerade bristningar och att analsfinktern påverkas

• När det gäller sexuell funktion och dyspareuni verkar det inte finnas någon skillnad mellan rutinmässig och restriktiv användning av episiotomi, men graden av besvär tycks vara relaterad till graden av trauma mot mellangården

• Perineal trauma, whether a cut or a tear, is very painful:
  

  • Detta kan störa anknytningen till barnet och etableringen av amningen.

  • Om icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) tas mot smärta utgör de inget hinder för amning. Stolpiller är effektiva.¹²

  • Det kan förvärra förlossningsdepression.

  • Infektion kan uppstå och är kanske förvånansvärt ovanlig med tanke på området.

  • Det kan orsaka problem med både urinering och avföring.

Det behövs mer forskning av god kvalitet om metoder för att öka sannolikheten för en intakt mellangård eller minska risken för skador. Det kan bland annat handla om att ta hand om mellangården före förlossningen och under utdrivningsskedet, förlossningsställning och eventuell användning av glidmedel.