Diagnostisera konjunktivala problem

Konjunktivala problem: bakgrund¹

Konjunktivan är den tunna slemhinnan som täcker ögonlocket. Den reflekteras vid de övre och nedre fornixarna på ögats främre yta. Den smälter samman med hornhinnan längs konjunktivala limbus och bildar en cirkulär 'öppning' för hornhinnan. Den konjunktivala limbus är belägen cirka 1 mm framför kanten av den korneala limbus (där den genomskinliga hornhinnan slutar och den ogenomskinliga skleran börjar).

Konjunktivan är en mycket vaskulär membran. Den är relaterad till hornhinnan via den epiteliala cellgränsen som är kontinuerlig mellan konjunktivan och hornhinnan. Därför kan infektioner, inflammatoriska tillstånd och trauma potentiellt sprida sig från en struktur till en annan.

Symptom vid konjunktivala problem

Specifika symtom varierar beroende på det exakta underliggande problemet. Det finns några vanliga egenskaper hos tillstånd som påverkar bindhinnan:

• Röda ögon.

• Epifora (tårande öga).

• Irritation - detta kan vara en känsla av en främmande kropp på grund av närvaron av folliklar eller papiller. Klåda är kännetecknet för allergisk konjunktivit men kan också förekomma vid blefarit eller keratokonjunktivit sicca.

• Smärta - detta är vanligtvis mild. Om det inte finns någon uppenbar skada är betydande smärta ovanlig och bör väcka misstankar om hornhinneinvolvering.

• Utskrivning.

Bedömning av konjunktivan

Se även artikeln om Ögonundersökning.

Det finns tre komponenter i konjunktival undersökning:

Visuell bedömning

• Konjunktival reaktion - detta avser rodnaden i ögat. Det kan variera från mild (ögat är 'rosa'), som vid en mild allergisk reaktion, till allvarlig, som vid en allvarlig infektion. Det kan vara diffust eller fokalt och kan begränsas till området runt limbus (perilimbal injektion - traditionellt tillskrivet uveit). En subkonjunktival blödning kommer att ha en djupröd färg, som döljer den underliggande skleran.

• Utsläpp - detta kan ge en ledtråd till etiologin av en konjunktivit. Vattnigt utsöndring tyder på en akut virusinfektion. Mukoid utsöndring tyder på en vårinfektion. Purulent utsöndring förekommer vid bakteriella infektioner.

• Förekomst av folliklar eller papiller - att skilja den ena från den andra kan vara knepigt och båda kan förekomma tillsammans.

  • Papiller - förekommer vid allergisk, bakteriell och gonokock konjunktivit. De bildas när konjunktival inflammation effektivt begränsas av fibrösa septa, vilket ger upphov till utseendet av vaskulära utbuktningar. Vanligtvis finns de på den övre tarsala konjunktivan och kan sammansmälta för att bilda gigantiska (kullersten) papiller.

  • Folliklar - är oftare förknippade med viral konjunktivit. De är lymfoida samlingar och är upphöjda geléartade bleka knölar (som liknar små riskorn). De tenderar att uppstå på den nedre tarsala konjunktivan och längs den övre tarsala gränsen.

• Ödem (chemos) - genomskinlig svullnad av bindhinnan, vilket tyder på allvarlig inflammation. Detta inträffar vanligtvis omedelbart efter gråstarrsoperation och, i detta sammanhang, är det inte oroande så länge det stabiliseras. Det kan också uppstå om det finns infektion eller irritation, inklusive den som orsakas av retrobulbära massor eller sköldkörtelorbitopati.

• Ärrbildning - detta kan inträffa som ett resultat av trakom, okulär cicatriciell pemfigoid, atopisk konjunktivit eller långvarig användning av topisk medicinering. Ögonlocket kan vara svårt att dra ner eller vända ut.

Letar efter det du inte kan se

• Vänd locken - främmande kroppar och lesioner kan vara helt dolda inom konjunktivalsäckarna.

• Färga med fluorescein - en liten konjunktival laceration kan mycket väl visa sig när den annars inte var synlig. Det är särskilt viktigt att göra detta när det finns en starkt suggestiv historia men ingen uppenbar reva. Om du fortfarande har problem, be patienten att titta i motsatt riktning mot den misstänkta skadan, vilket försiktigt får konjunktivan att veckla ut sig och sträckas ut.

• Svabb - detta är nödvändigt vid svår, purulent konjunktivit, follikulär konjunktivit (för att skilja viral från klamydiainfektion) och vid neonatal konjunktivit.

Undersök strukturer andra än konjunktivan

Alla patienter som uppvisar uppenbara konjunktivala problem bör vidare utvärderas för associerade ögonproblem:

• Bedöm synskärpa och hornhinna.

• Bedöm för associerad blefarit.

• Smärta, ljuskänslighet, nedsatt synskärpa och huvudvärk tyder på uveit.

• Kontrollera de preaurikulära och submandibulära lymfkörtlarna, eftersom lymfadenopati förekommer vid virus-, klamydia- och gonokockinfektioner.

Konjunktivit

Se separata artiklar för att få veta mer om:

• Viral konjunktivit.

• Bakteriell konjunktivit inklusive:

  • Enkel bakteriell konjunktivit.

  • Gonokockkonjunktivit.

  • Klamydiakonjunktivit.

  • Ophthalmia neonatorum.

• Allergisk konjunktivit.

• Andra typer av konjunktivit (t.ex. toxisk konjunktivit, pedikulos, floppy eyelid-syndrom, etc).

Konjunktival trauma²

Subkonjunktival blödning

Se den separata artikeln Subkonjunktival blödning.

Främmande kroppar i bindhinnan

Se den separata artikeln Främmande kroppar i hornhinnan, skador och skrubbsår.

Konjunktivala lacerationer

• Natur: dessa kan vara mindre och isolerade, som de som kan förekomma hos trädgårdsmästare, eller kan vara i samband med mer omfattande skador.

• Viktiga funktioner: främmande kroppskänsla, tårflöde, minimal smärta. Laceration synlig vid undersökning. Små lacerationer kommer endast att ses vid fluoresceinfärgning.

• Ledning: säkerställ att det inte finns någon associerad skada - är den lilla skärsåret faktiskt en ingångspunkt för en intraokulär främmande kropp? Små skärsår (≤ cirka 2 mm) bör läka spontant. Ge antibiotikaskydd som för en främmande kropp (ovan). Större skärsår kan behöva sutureras och kräver remiss.

  • Seidels test: bedömer förekomsten av läckage i främre kammaren på grund av perforation av ögongloben. Applicera en remsa av 10% fluorescein på det drabbade området och betrakta det med ett koboltblått filter. Fluoresceinet framträder som en mörk orange färg. Eventuellt läckande kammarvatten kommer att späda ut det, vilket ger det en stark luminescens (Seidels positiv). Detta indikerar en perforation. Sätt ett hårt skydd över ögat och remittera omedelbart.

Degenerativa tillstånd

Cogans senila plack

• Natur: hittas hos äldre personer (vanligtvis >70 år gamla) - den exakta patofysiologin är okänd men de representerar områden av skleral genomskinlighet. De är godartade.

• Viktiga funktioner: vertikalt ovala oregelbundna mörkgrå-bruna områden ses vid klockan 3 och klockan 9, lateralt om hornhinnan. De kan så småningom förkalkas och bli vita.

• Ledning: de behöver ingen behandling.

Pinguecula

• Natur: en mycket vanlig och godartad gulvit förtjockning som vanligtvis är bilateral och orsakas av ultraviolett (UV) exponering. De flesta pingueculae hittas hos personer över 40 år

• Viktiga funktioner: små gulvita avlagringar vid klockan 3 eller klockan 9 positioner, intill limbus. De ser ut som en liten (vanligtvis triangelformad) klunga av bleka, genomskinliga prickar. Eftersom hornhinnans yta är upphöjd kan tårfilmen störas, vilket orsakar en förlust av smörjning av ögat över pinguecula, vilket leder till pingueculit.

• Ledning: de lämnas ifred om de inte blir inflammerade, i vilket fall de behandlas med en kort kur av svaga steroider. De avlägsnas ibland av kosmetiska skäl.

Pterygium

• Natur: detta är en godartad fibro-vaskulär konjunktival tillväxt, vanligtvis från den nasala sidan av skleran. Det är en triangulär (pekande mot pupillen) fibro-vaskulär tillväxt på konjunktivalvävnaden. Det är associerat med miljömässig stress på ögat - UV-ljus, torrhet och damm och är vanligare hos dem som har bott i varma torra klimat.

• Viktiga funktioner: smärtfri grumling som långsamt växer över hornhinnan från den nasala limbus.

• Ledning: enkel kirurgisk excision kan utföras (antingen av kosmetiska skäl eller för att det inkräktar på den centrala synaxeln) men återfall är vanligt. Solglasögon och konstgjorda tårar kan hjälpa till att förhindra ytterligare tillväxt.

Konkretioner

• Natur: mycket vanligt förekommande kritvita/gula avlagringar som vanligtvis finns på den nedre tarsala konjunktivan. De är vanligare hos äldre och hos dem med meibomisk körtelsjukdom (se den separata artikeln Blefarit).

• Viktiga funktioner: dessa är vanligtvis asymptomatiska (om de inte är mycket stora då en känsla av främmande kropp kan upplevas), väldefinierade avlagringar.

• Ledning: de lämnas ifred om de inte är symtomatiska, då kan de tas bort under lokalbedövning, med en nål.

Retentionscysta

• Natur: en mycket vanlig, godartad förändring.

• Viktiga funktioner: detta är en asymptomatisk (om inte mycket stor) klar vätskefylld lesion som kan uppstå var som helst i konjunktivan.

• Ledning: de lämnas ifred om de inte är symtomatiska, då kan de tas bort under lokalbedövning med en nål.

Blåsbildande mukokutana sjukdomar

Cikatriciell pemfigoid

• Natur: en idiopatisk subepidermal blåsbildande och ärrbildande autoimmun sjukdom som uppträder i kroppens mukokutana delar. Den förekommer alltid bilateralt (inte nödvändigtvis symmetriskt) men isolerat konjunktival engagemang är inte vanligt.

• Funktioner: vanligtvis inträffar detta hos medelålders patienter och är vanligare hos kvinnor. Ospecifika virala konjunktivitliknande symtom uppträder initialt med en progressiv uppkomst av papiller, bullae och slutligen fibros. Diffus hyperemi och ödem kvarstår under de latenta faserna av tillståndet.

• Ledning: topikala steroider, subkonjunktival mitomycin C och silikonkontaktlinser används initialt. De flesta patienter kommer också att dra nytta av systemiska steroider, dapson ± cytotoxiska medel. Kirurgi är reserverad för dem med komplikationer som cikatriciell entropion eller allvarliga korneala komplikationer.

Stevens-Johnsons syndrom

• Natur: Stevens-Johnsons syndrom är en akut, allvarlig blåsbildande sjukdom med okänd exakt etiologi (överkänslighet mot läkemedel och virusinfektioner verkar vara utlösande faktorer). En vaskulit påverkar huden och slemhinnorna (90% av patienterna har konjunktival inblandning).

• Funktioner: det förekommer hos unga, tidigare friska individer (oftare män) som uppvisar feber, allmän sjukdomskänsla, halsont (± hosta) och ledvärk. En mild konjunktivit noteras hos alla utom ett fåtal patienter som upplever en svår membranös eller pseudomembranös konjunktivit.

• Ledning: topikala och systemiska steroider (± antivirala medel om herpes misstänks ha utlöst det), smörjmedel och eventuellt kirurgiskt ingrepp där vaskuliten och komplikationer som svår ärrbildning har uppstått.

Inflammatoriska tillstånd

• Slemfiskesyndrom: patienten börjar med cykler av att avlägsna slem från konjunktivan. Den vanligaste underliggande orsaken till slemproduktion är keratokonjunktivit sicca, men detta repetitiva trauma resulterar i mer slemproduktion (och mer avlägsnande). Behandling av den underliggande orsaken och patientrådgivning är viktiga.

• Lignös konjunktivit: detta är en mycket sällsynt sjukdom som kännetecknas av upprepad bildning av pseudomembran runt konjunktivan. Munnen, nasofarynx, luftstrupen och vagina kan också påverkas. Det behandlas med topikal ciklosporin.

Konjunktivala lesioner

Pigmenterade förändringar

• Konjunktival epitelial melanosis: detta är ett godartat tillstånd som ses hos mörkhyade patienter. Det kännetecknas av asymmetrisk, bilateral platt, fläckig brun pigmentering som uppträder från barndomen.

• Kongenital okulär melanosis: detta består av flera skiffergrå lesioner som uppträder i episkleran, orsakade av melanocytisk hyperplasi. Detta kan vara en föregångare till melanombildning och därför övervakas dessa patienter på ögonkliniken.

• Konjunktival nevus: detta är en relativt ovanlig men godartad pigmenterad förändring som oftast förekommer intill limbus under de första två decennierna av livet. Om det orsakar irritation eller om det finns misstanke om malign förändring, bör det avlägsnas.

• Primär förvärvad melanosis: detta är ett ovanligt, vanligtvis ensidigt tillstånd som drabbar medelålders vita patienter, kännetecknat av progressiv, diffus pigmentering av skleran. Lesionerna är platta - varje nodulärt utseende bör väcka misstanke om melanom.

• Konjunktivalt melanom: detta står för 2% av okulära maligniteter. Det är ovanligt att det uppstår helt spontant - det finns vanligtvis en föregående förvärvad melanosis (60-70% av fallen) eller en nevus (20% av fallen). Det visar sig som en mörkbrun/grå nodul (amelanotiska melanom är ljusrosa) i femte till sjätte decenniet av livet. Det förekommer oftast hos vita människor (det är mycket sällsynt hos patienter av afrikanskt ursprung), ofta nära limbus. Väl avgränsade lesioner excideras men diffusa lesioner drar också nytta av kryoterapi eller mitomycin C. Återfall behandlas med resektion ± strålbehandling. Det finns en 25% dödlighet efter 10 år.

Skivepitel tumörer

• Konjunktival papillom: detta kan antingen vara pedunkulerat (orsakat av infektion med humant papillomvirus som kan uppstå vid födseln) eller sessilt (ett icke-infektiöst tillstånd som uppträder i medelåldern och som tros vara kopplat till UV-ljusexponering). Pedunkulerade papillom uppträder som kluster och är oftast belägna i fornix eller palpebral konjunktiva. Små lesioner lämnas ifred eftersom detta är ett självbegränsande tillstånd, men stora kan behöva excisionsbiopsi eller kryoterapi. Sessila (neoplastiska) papillom uppträder som (ofta enskilda) vaskulära frondliknande lesioner som växer över bulbar konjunktiva. Behandlingen är excision.

• Konjunktival intraepitelial neoplasi (CIN): detta är ett ovanligt, långsamt progressivt ensidigt tillstånd som kännetecknas av gråvit hyperplastisk epitel som sträcker sig över hornhinnan. Exponering för UV-ljus, infektion med humant papillomvirus och AIDS är alla riskfaktorer. Lokaliserade lesioner behandlas genom excision men mer diffusa lesioner kan behöva ytterligare behandling med kemoterapi såsom 5-fluorouracil och interferon alfa-2b.

• Konjunktival skivepitelcancer: denna sällsynta tumör växer långsamt och har låggradig malignitet; den är vanligare hos vita patienter och tenderar att uppträda i yngre åldrar närmare ekvatorn. Det är en form av CIN som har brutit igenom basalmembranet eller som har metastaserat. Den framträder som en gelatinös köttig massa, vanligtvis nära limbus och ofta associerad med framträdande 'matande' kärl. Xeroderma pigmentosum och AIDS är riskfaktorer. Den behandlas med kirurgi och kemoterapi, men avancerade fall kan kräva enukleation (borttagning av innehållet i ögongloben) eller exenteration (borttagning av ögongloben och angränsande strukturer). Dödligheten kan vara upp till 8%.

Andra konjunktivala tumörer

• Konjunktival talgkörtelkarcinom: detta är en mycket sällsynt men aggressiv tumör som kan efterlikna kronisk blefarokonjunktivit. Den uppstår från konjunktival invasion av talgkörtelkarcinom och (mindre vanligt) primär intraepitelialt karcinom.

• Epibulbar choristoma: ett choristom är en medfödd överväxt av normal vävnad på en onormal plats. I detta fall kan det vara dermoid (som kan förekomma isolerat eller i Goldenhars syndrom) eller lipodermoid som endast uppträder i vuxen ålder. Den förstnämnda är en slät, mjuk, subkonjunktival massa som kan bli mycket stor och den senare är en mjuk, rörlig subkonjunktival massa som ofta är belägen lateralt. Dermoid kan behöva kirurgiskt avlägsnas om de blir symtomatiska (irritation, synstörning) men lipodermoid bör lämnas ifred eftersom kirurgi är förknippad med komplikationer som ärrbildning, ptos och torra ögon.

• Konjunktivalt lymfom: detta kan sträcka sig från godartad, reaktiv hyperplasi till fullt utvecklat lymfom. Det uppträder vanligtvis sent i livet med en smärtfri svullnad som ibland kan irritera patienten. Det är ett långsamt växande, laxrosa infiltrat som kryper över bulbar konjunktiva (dvs över skleran). Strålbehandling, kemoterapi, kryoterapi, lokal injektion av interferon alfa-2b och kirurgisk excision är alla behandlingsalternativ.

• Conjunctival Kaposis sarkom: detta är en långsamt växande malignitet som förekommer hos AIDS-patienter. Det finns en smärtfri, lätt irriterad, platt missfärgning som kan se ut lite som en långvarig subkonjunktival blödning. Fokal strålbehandling och excision är möjliga behandlingsalternativ om patienten upplever blödning, återkommande infektion eller av kosmetiska skäl.

• Konjunktival pyogent granulom: denna godartade, köttiga, stjälkade, vaskulära massa förekommer oftast på platsen för kronisk infektion (såsom där det har funnits en chalazion) eller flera veckor efter operation (till exempel efter excision av ett pterygium). Det kan orsaka irritation eller otillräcklig ögonlocksslutning beroende på dess storlek och placering. Det behandlas genom excision. Det är felaktigt namngivet, eftersom det varken är pyogent eller granulomatöst.

Andra konjunktivala problem

• Symblepharon: detta inträffar när sammanväxningar uppstår mellan bulbar och palpebral konjunktiva. Detta kan hända i flera situationer - t.ex. efter en brännskada, med återkommande pterygium, vid Stevens-Johnsons syndrom, etc.

Dr Mary Lowth är en författare eller den ursprungliga författaren till denna broschyr.