Pes planus

Vad är plattfot?

Pes planus (commonly referred to as 'flat feet') is a relatively common foot deformity and is defined by the loss of the medial longitudinal arch of the foot where it contacts or nearly contacts the ground.¹ It can be flexible or rigid and it results in relative flattening of the plantar surface.

Pes planus may be congenital or acquired. Pes planus is often asymptomatic but may alter the biomechanics of the lower extremities and lumbar spine, increasing the risk of pain and injury to all joints in the legs.¹

Pes planus avser specifikt förlust av valvet i fotens benstruktur. Personer med hypertrofierade plantarmuskler i foten (t.ex. personer som gått barfota hela livet) kan verka ha platta fötter, men om deras benvalv är normala har de inte pes planus.

Fotvalv

Bågarna ger elasticitet och flexibilitet till foten genom att låta mellanfoten sprida sig och stängas. De hjälper foten att absorbera stötar och producera styrka för att skjuta ifrån och anpassa sig för balans och gång. De hjälper också till att fördela vikten jämnt runt foten.

Biomechanical analysis suggests that there are advantages and disadvantages to both high-arched and low-arched feet: the strain on the plantar fascia and metatarsals is greater in the high-arched foot, whereas strain on the calcaneus, navicular and cuboid are greater in the low-arched foot. A happy medium is perhaps ideal.²

Epidemiologi¹

20-37% of adults are thought to have pes planus, many of whom are flexible and have no resulting difficulties.

The incidence is reported to be higher in men, young children aged 3-5 years, teenagers, people with obesity, and people of Asian or Black ethnicity.

There is a strong genetic predisposition.

Typer av plattfot

• Flexibel eller fast.

• Developmental, congenital, or acquired.

Effekter av plattfot på fotens dynamik¹

The medial longitudinal arch is made up of the calcaneus, navicular, talus, first 3 cuneiforms, and the first, second, and third metatarsals. The arch is supported by the plantar calcaneonavicular ligament, deltoid ligament, posterior tibial tendon, plantar aponeurosis, and the flexor hallucis longus and brevis muscles. Dysfunction of any portion of the medial longitudinal arch may result in acquired pes planus.

Etiologi av plattfot³

Plattfot hos barn¹

Infants are born with flat feet and arches do not develop until around the age of 7-10 years. The majority of these are flexible pes planus.

A proportion of children do not develop arches by adulthood.

Pes planus is significantly more common in children who are overweight or have obesity.⁴⁵

• Onormal utveckling av foten, som leder till plattfot, kan bero på:

  • Neurologiska problem - t.ex. cerebral pares, polio.

  • Bensjukdomar - t.ex. tarsalkoalition (fusion av tarsalben), accessorisk naviculärt ben (ett litet ben som sitter i den bakre tibiala senan och försvagar stödet till fotvalvet).

  • Ligamentös slapphet - t.ex Ehlers-Danlos syndrom, Marfans syndrom, Downs syndrom

  • En liten andel av flexibel plattfothet korrigeras inte med tillväxt (fysiologisk plattfothet). Dessa kan bli stela om plattfoten leder till benförändringar.

Fysiologisk plattfothet hos vuxna

Around 20% of adults have pes planus, most of whom lack physiological arch development, probably due to ligamentous laxity. The majority have a flexible foot and no symptoms. However, if there is also heel cord contracture, there may be symptoms (see 'Contributing factors', below).³

Förvärvad plattfot hos vuxna⁶

This may be due to reduced arch strength, increased load, or a combination of the two. The commonest cause of acquired pes planus is posterior tibial tendon dysfunction. Historically this has been thought to be most common in women over the age of 55 with comorbidities, including diabetes mellitus and obesity. However, more recent epidemiologic data suggests a broader distribution, corresponding with rates of obesity.¹

Injuries to the foot, sensory neuropathy, arthropathies, and arthritis all increase the risk of developing pes planus in adulthood. Ligamentous laxity in pregnancy also often causes pes planus but this normally resolves post-partum.¹

Examination¹

• Observera plattfoten:

  • Med patienten stående, titta på fötterna uppifrån, bakifrån och från alla sidor, notera när de inte bär vikt, när de bär vikt och när de går. Förlust av fotvalvet är synligt vid plattfot, med fotens mediala sida nära marken. Titta på fötterna bakifrån - vid plattfot rör sig hälen utåt (valgus) och tårna kan också peka utåt.

• Bedömning av foten:

  • Fastställ om foten är flexibel:

    • Be patienten att stå på tå. Vid flexibel plattfothet kommer detta att avslöja fotvalvet, och hälen kommer att röra sig inåt (varusposition).

    • Evaluate ankle dorsiflexion and plantarflexion and rearfoot, midfoot, and forefoot ranges of motion.

    • Bedöm hälsenan - mindre än 10° dorsalflexion tyder på hälsene-kontraktur.

    • Titta på skorna: flexibla platta fötter kan orsaka snabb och ojämn slitage på skorna.

• Look for signs of tibialis posterior dysfunction:⁷

  • Be patienten att göra 10 hällyft utan stöd (stå på ett ben på tå, utan stöd). Patienter med dysfunktion i tibialis posterior kommer inte att kunna göra detta.

  • Further assessment of tibialis posterior dysfunction is detailed in the reference below.⁷

• Bedöm relaterade problem, om relevant - t.ex. neuropati eller artrit.

• Observera gång.

Utredningar³⁸

X-rays, MRI imaging, and nerve conduction studies may all play a role but there is no role for imaging in general practice.

Behandling och hantering av plattfot^{8 9}

Behandling hos barn

The treatment of paediatric flexible pes planus is controversial; there is clear consensus that the condition is normal in young children, reduces with age, and that most children are asymptomatic. Treating paediatric flat feet is almost always unnecessary.

När fotortoser är indicerade, är generiska hjälpmedel vanligtvis tillräckliga. Anpassade ortoser bör reserveras för:

• Barn med fotvärk och artrit.

• Ovanlig morfologi.

• Oresponsiva fall.

Surgery is rarely indicated for children unless the pes planus is rigid or if it is symptomatic and progressive.

Behandling hos vuxna¹

I många fall kräver pes planus ingen behandling. De flesta flexibla plattfötter är asymptomatiska.

Symptomatic and inflexible pes planus may require treatment. Initial options include activity modification, footwear and orthoses, exercises, ice, and medication (non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Comorbidities should be identified and managed. Weight loss should be advised in obesity. When treatment is required and non-surgical treatment options have failed then surgery is considered. Consider referral or treatment if:

• Plattfot är fast, ny, asymmetrisk eller i utveckling.

• There is foot pain.

• Om patienten har en annan sjukdom som kan bidra (t.ex. neuropati, inflammatorisk artrit).

• There is tibialis posterior dysfunction. This should be treated in its own right: treatment may involve rest, NSAIDs, orthotics or surgery.⁷

Icke-kirurgisk behandling

• Physiotherapy to strengthen weak muscles, increase foot flexibility and improve proprioception helps.

• Heel cord stretching helps to stretch and lengthen the Achilles tendon and posterior calf muscles, as a tight Achilles tendon tends to pronate the foot. The patient should be instructed as follows:

  • Stå vänd mot en vägg med händerna på väggen i ungefär ögonhöjd. Placera benet du vill stretcha ungefär ett steg bakom ditt andra ben.

  • Håll hälen på bakre foten i golvet, böj det främre knät tills du känner en sträckning i bakre benet.

  • Håll sträckningen i 15-30 sekunder. Upprepa 2-4 gånger. Gör denna övning 3-4 gånger om dagen.

• Orthotics (inserts or insoles):¹⁰

  • Dessa innehåller vanligtvis en hälkil för att korrigera calcaneovalgusdeformitet och ett hålfotsstöd. Hos patienter med fixerad plattfot eller artropati kan anpassade inlägg hjälpa till att lindra symtomen.

  • No high-level evidence supports the use of foot orthoses for flexible pes planus in adults, although low-level evidence suggests that foot orthoses improve pain and reduce rearfoot eversion, and there is slightly better evidence that they improve foot biomechanics when walking. Further research is needed.¹¹

  • Användning av hålfotsinlägg utan att korrigera hälsenekontraktur kan förvärra symtomen.

• Minska bidragande faktorer:

  • Bär skor med låga klackar och breda tår.

  • Gå ner i vikt om det är lämpligt.

  • Gör övningar för att stärka fotmusklerna - gå barfota (om lämpligt), tåkrullningar (böja tårna) och hällyft (stå på tå).

Kirurgi^{3 8}

Målen med operationen är att minska/lösa smärta och att återställa fotens inriktning.

Vanliga indikationer för kirurgi är:

• Cerebral palsy with an equinovalgus foot, to prevent progression and breakdown of the midfoot. Subtalar fusion is effective in ambulatory patients, although there is a high recurrence rate.¹²

• Stel och smärtsam plattfot.

• För att förhindra progression - t.ex. med en Charcot-led.

• Tibialis posterior dysfunktion, där icke-kirurgisk behandling har varit utan framgång.

Komplikationer och prognos

Fysiologisk plattfot

It is generally accepted that physiological pes planus is unlikely to cause significant foot problems.³

Vissa författare föreslår dock att överdriven fotpronation kan bidra till utvecklingen av fotvärk och fotproblem såsom:

• Tibialis posterior dysfunktion (eftersom hyperpronation sträcker denna sena).

• Hallux valgus (eftersom mer vikt bärs av de mediala mellanfotsbenen när foten överpronerar).

• Metatarsalgi (av samma anledning).

• Plantar fasciit.

• Knee pain: one study found that off-the-shelf foot orthoses were beneficial for patello-femoral pain.¹³ Another study suggested that foot deformity may be linked to greater disability from knee osteoarthritis.¹⁴

• Pes planus may reduce the shock-absorbing features of the foot, potentially contributing to low back pain, although it may be protective against metatarsal stress fracture.³

Rollen av plattfot i dessa problem har inte bevisats.

Symptomatisk eller stel plattfot¹⁵

Beroende på orsaken kan plattfothet försämras, med förlust av den längsgående fotvalvet, vilket leder till kollaps av mellanfoten. Vid försämring kan en flexibel fot bli stel och/eller smärtsam. Detta kan orsaka betydande svårigheter med att gå och kan kräva kirurgi.

Situationer där försämring är sannolik utan behandling inkluderar:

• Neuropati - t.ex. med en Charcot-led there may be rapid and progressive loss of the arch.

• Tibialis posterior dysfunktion.

• Cerebral pares.³

Famous athletes with pes planus

The following athletes are all reported to have flat feet. It may be helpful to inform parents or patients about this to reduce their anxieties about activity or prognosis.

• Usain Bolt.

• Cristiano Ronaldo.

• Michael Jordan.

• Kobe Bryant.

• Lionel Messi.

• Michael Phelps.

• LeBron James.

• Pele.

Dr Mary Lowth är en författare eller den ursprungliga författaren till denna broschyr.