Förstoppning hos barn

För vuxna, se den separata Förstoppning hos vuxna artikel.

Förstoppning hos barn

Förstoppning hos barn är ett vanligt problem som påverkar mellan 5% och 30% av barnen¹ . Det åtföljs ofta av föräldraoro. Det kännetecknas vanligtvis av sällsynta tarmtömningar, stora avföringar och svår eller smärtsam tömning. Ungefär en tredjedel av patienterna utvecklar kroniska symtom, och remiss till sekundärvård är vanligt. Förstoppning står för 3-5% av alla pediatriska remisser och 10-25% av alla pediatriska gastroenterologiska remisser² .

Kliniker bör vara försiktiga när de hanterar förfrågningar om laxermedel för ett barn. Det rekommenderas att barnet undersöks för en korrekt bedömning och diagnos.

Definitioner av förstoppning

Förstoppning är en heterogen, symtombaserad störning som beskriver avföring som är otillfredsställande på grund av sällsynta tarmtömningar, svårigheter att tömma tarmen eller känslan av ofullständig tömning. Det är viktigast att skilja det normala från det onormala.

• Funktionell (idiopatisk) förstoppning enligt Rom IV-kriterierna³ - (minst två av följande hos spädbarn upp till 4 år):

  • Färre än två tarmrörelser per vecka.

  • En historia av överdriven avföringsretention.

  • En historia av smärtsamma eller hårda tarmrörelser.

  • Passerar avföring med stor diameter (t.ex. de blockerar toaletten).

  • Närvaro av en stor fekalmassa i ändtarmen.

• För barn som är toalettränade kan följande ytterligare kriterier användas:

  • Minst en episod per vecka av inkontinens.

• Kronisk förstoppning - två eller fler av följande under de senaste åtta veckorna:
  

  • Färre än tre tarmrörelser per vecka.

  • Mer än en episod av fekal inkontinens per vecka.

  • Antingen kännbara avföringar i buken, eller stora avföringar som är kännbara rektalt.

  • Utsöndra avföring så stor att den blockerar toaletten.

  • Återhållsamma hållningar och undvikande beteenden.

  • Smärtsam avföring.

• Fekal inkontinens - avföring på olämpliga platser:
  

  • Organisk fekal inkontinens - fekal inkontinens som härrör från organisk sjukdom.

  • Funktionell fekal inkontinens - fekal inkontinens utan organisk sjukdom:
    

    • Förstoppningsrelaterad fekal inkontinens.

    • Icke-retentiv fekal inkontinens - (ingen förstoppning associerad). Detta är avföring på olämpliga platser hos barn över 4 år utan tecken på förstoppning.

• Fekal impaktion - stor fekalmassa (abdominal eller rektal och bedömd genom abdominal, rektal eller andra undersökningsmetoder) som sannolikt inte kan passeras på begäran.

• Bäckenbotten dyssynergi - oförmågan att slappna av i bäckenbotten när man försöker tömma tarmen.

Epidemiologi

• Förstoppning hos barn, oavsett orsak, är mycket vanligt världen över⁴ :
  

  • Efter den neonatala perioden står funktionell förstoppning för mer än 95% av fallen av förstoppning hos barn.

  • Globalt sett har funktionell förstoppning en sammanlagd prevalens på 9,5% (95% KI 7,5-12,1).

  • Den högsta förekomsten är under förskoleåren och är särskilt vanlig runt tiden för övergång till fast föda, potträning och skolstart⁵ .

  • Den genomsnittliga debutåldern är 2,3 år.

  • Funktionell förstoppning är något vanligare hos flickor.

• De flesta barn med förstoppning är utvecklingsmässigt normala. Förstoppning hos barn ses vanligtvis hos:
  

  • Spädbarn vid avvänjning.

  • Småbarn som lär sig toalettfärdigheter.

  • Skolålder.

• Förstoppning hos barn kan också vara förknippad med problem med potträning, psykologiska problem, stora livshändelser (även om ny data från en palestinsk kohort visar ingen skillnad i förekomst (relaterat till stressande händelse) jämfört med andra populationer⁶ ), neurodevelopmentala störningar och autism.

Förstoppning hos barn symtom (presentation)⁷

• Historia. Förutom allmän historia (tidigare medicinsk historia, skol- och social historia samt familjehistoria), bör föräldern och barnet specifikt tillfrågas om förstoppningen. Föräldrar kan missta inkontinens för diarré. Hos spädbarn under 6 månader orsakas ansträngning och gråt i 10 minuter innan avföring av dyschezi (smärtsam eller svår avföring som löser sig spontant) och kan misstas för förstoppning. Specifika frågor bör omfatta:
  

  • Frekvensen av avföring.

  • Konsistens av avföring - detta kan inkludera användning av Bristol Stool Chart⁸ .

  • Episoder av fekal inkontinens.

  • Smärta vid avföring.

  • Om avföring blockerar toaletten.

  • Eventuellt associerat beteende.

  
  Smärta vid avföring kan leda till att man håller tillbaka. Småbarn och äldre barn blir bättre på att hålla tillbaka.

• Undersökning. Detta bör inkludera:
  

  • Palpation av buken för fekalmassa.

  • Inspektion för anal stenos eller ektopi.

  • Letar efter sakrala avvikelser.

  NB:
  

  • Rektal undersökning är inte rutinmässigt nödvändig eller krävs.

  • Rutinmässig röntgen rekommenderas inte.

Orsaker till förstoppning hos barn (etiologi)^{7 9}

Organiska orsaker till förstoppning

Det är viktigt att skilja dessa organiska orsaker från de mycket vanligare funktionella orsakerna. Många av de organiska orsakerna visar sig under de första veckorna av livet.

• Anorektala missbildningar:
  

  • Fysisk undersökning. Noggrann inspektion av perineum hos alla spädbarn med förstoppning:
    

    • Är anus i rätt position i förhållande till vulva eller scrotum?

    • En noggrann digital rektalundersökning med det väl-lubrikerade lillfingret rekommenderas av vissa (upptäck förträngning, bedöm volym och hårdhet av rektal avföring). Detta bör dock endast utföras av vårdpersonal som är kompetenta att tolka kännetecken på anatomiska avvikelser eller Hirschsprungs sjukdom¹ .

• Anal fissur är vanligt och förknippat med smärtsam avföring. Blodpassage och sentinelknöl på den främre anus är karakteristiska.

• Rektal prolaps kan orsakas, till exempel, av kronisk ansträngning och förstoppning, störningar i sakral nervinnervering och kronisk diarré.

• Hirschsprungs sjukdom visar sig vanligtvis tidigt (som fördröjning i att passera mekonium, bristande tillväxt, etc.) väl inom den första månaden. Dock kan den sällan visa sig sent. Diagnosen ställs genom:
  

  • Rektalbiopsi - det föredragna testet.

  • Barium lavemang.

  • Anorektal manometri, vilket INTE rekommenderas¹ .

• Neurenteriska problem:
  

  • Kolonmotilitet - det föredragna testet.

  • Kolontransit.

  • Möjligen rektal biopsi.

• Problem med ryggmärgen:
  

  • Fysisk undersökning.

  • Magnetisk resonanstomografi - det föredragna undersökningsalternativet.

  • Möjlig anorektal manometri.

• Bäckenbotten dyssynergi:
  

  • Anorektal manometri - det föredragna testet.

• Metabola eller systemiska störningar:
  

  • Hypotyreos - TFT:er.

  • Celiaki - tester för celiaki.

  • Hypokalcemi - kalciumtest.

  • Cystisk fibros - svett-test.

• Giftig:
  

  • Blyhalter, toxikologisk screening.

• Kokomjölksallergi:
  

  • Elimineringsdiet.

  • Allergitestning.

Funktionella orsaker till förstoppning hos barn

Kronisk förstoppning och andra typer av funktionell förstoppning:

• Historik och fysisk undersökning är viktigast vid bedömningen, och ytterligare tester är sällan nödvändiga.

• Vidare undersökningar rekommenderas ibland vid kronisk förstoppning och alltid vid icke-retentiv fekal inkontinens. Specifikt:
  

  • Radiologi (njurar, urinledare, urinblåsa).

  • Kolontransit.

Diagnos

Bekräfta att förstoppning föreligger⁷ :

Hos ett barn under 1 år, minst två av följande:

• Färre än tre fullständiga avföringar per vecka (om inte uteslutande ammas då sällsynta avföringar kan vara normala).

• Stor hård avföring eller 'kaninpluttar'.

• Symtom associerade med avföring: obehag vid tarmtömning, blödning vid hård avföring eller ansträngning.

• Tidigare historia av förstoppning.

• Tidigare eller nuvarande analfissur.

Ett äldre barn kan ha ovanstående, plus:

• Överflödesförorening (barnet kan vara omedvetet om att passera lösa, illaluktande avföring, som kan vara tjock och klibbig, eller torr och fjällig).

• Stora pallar, tillräckligt stora för att blockera toaletten!

• Dålig aptit som förbättras efter att ha passerat en stor avföring.

• Magont som kommer och går i samband med avföring.

• Retentiv hållning - t.ex. på tå, med raka ben och med en bågad rygg.

• Ansträngda, smärtsamma tarmrörelser och/eller anal smärta.

Förvaltning (inklusive eventuella undersökningar)^{7 10}

Historik och undersökning är viktigast för att ställa en diagnos och bör avgöra om ytterligare undersökningar behövs.

Ett användbart flödesschema för att vägleda den övergripande hanteringen ingår i riktlinjerna från National Institute for Health and Care Excellence (NICE), som betonar vikten av att identifiera eventuella gula eller röda flaggsymtom eller tecken¹ :

En sammanfattning av NICE:s riktlinjer om förstoppning hos barn och unga¹

Hantering av funktionell eller idiopatisk förstoppning^{10 11}

Detta avsnitt är inriktat på hanteringen av funktionell eller idiopatisk förstoppning¹ . Målen är att avlägsna fekal impaktion, återställa tarmvanor (med mjuka avföringar som passerar utan smärta), självtoalett och att avföring sker på lämpliga platser. Barn och föräldrar bör erbjudas stöd genom behandlingsprocessen.

Förvaltningsplan

• Oro hos föräldern och barnet.

• Attityder av skuld eller skuldanklagelser.

• Olämpligt tvångsmässig potträning.

• Sociala konsekvenser (till exempel fekal inkontinens hos äldre barn).

Klinikern bör ha en positiv inställning som är sympatisk, icke-anklagande och med noggranna förklaringar samt fortsatt engagemang och uppföljning.

• Avlägsnande av förstoppning. Kvarhållen avföring bör avlägsnas från ändtarmen⁷ :
  

  • Använd initialt ett osmotiskt laxermedel - t.ex. polyetylenglykol (PEG) 3350 plus elektrolyter (Movicol® Paediatric Plain). Detta kan initialt öka symtom (t.ex. nedsmutsning). Öka gradvis dosen om det är ineffektivt. Om det inte tolereras, ersätt med ett stimulerande laxermedel (se nedan) antingen på egen hand eller med laktulos (osmotiskt laxermedel) eller avföringsmjukgörare (dokusat) om avföringen är hård.

  • Om det inte är effektivt efter två veckor, lägg till ett stimulerande laxermedel - t.ex. natriumpikosulfat eller senna för barn över 1 månads ålder, docusat (mjukgörare och svagt stimulerande laxermedel) från 6 månaders ålder eller bisacodyl suppositorier från 2 års ålder. Om framgång inte uppnås, diskutera med en barnläkare.

  • Rektala behandlingar bör undvikas hos barn (suppositorier, lavemang, manuell evakuering), även om de kan rekommenderas av specialister och på sjukhus.

  • Granska barnet minst en gång i veckan tills det lyckas.

• Underhållsterapi. Detta kan innefatta:
  

  • Kostråd, inklusive intag av vätska och fiber.

  • Användning av tarmdiagram och en dagbok för objektiv registrering.

  • Regelbunden användning av laxermedel under månader eller till och med år, helst osmotiska (PEG 3350 eller laktulos), justerade för att bibehålla mjuk formad avföring.

  • Undvik att avbryta och återuppta behandlingen, vilket orsakar intermittent påverkan.

  • Undvik långvarig användning av stimulerande laxermedel (orsakar atonisk kolon och hypokalemi).

  • Använda stimulerande laxermedel intermittent endast för att undvika förstoppning.

• Ändring av beteende. Beteendeprinciper är användbara inom ledning. Specifika beteendemodifikationstekniker kan användas i specialistkliniker. I allmänhet:
  

  • Uppmuntra regelbundna, ostressade toalettbesök.

  • Uppmuntra användning av belöningssystem för framgångsrik användning av toaletten.

  • Uppmuntra koppling av dagbok till belöningssystem.

• Inkontinens. Att hantera detta kräver:
  

  • Förklaring till föräldern och barnet om den ofrivilliga naturen av detta.

  • Uppmuntran till regelbundna toalettbesök.

  • Involvering av skolsköterskan om möjligt för att hjälpa till med toalettbesök och lärarutbildning.

  
  Det finns inga bra bevis för psykologiska interventioner trots vissa samband mellan inkontinens och psykologiska problem.

Observera att:

• Sällsynt avföring ökar sannolikheten för smärta vid passage av hård avföring, anala sprickor, anal spasm och slutligen en inlärd respons att hålla tillbaka avföring.

• Kronisk obstruktion kan orsaka att ändtarmen förstoras och bildar en megarektum, vilket har nedsatt känsel och minskad kontraktilitet, vilket resulterar i nedsmutsning.

• Regelbundna tarmrörelser måste sedan etableras genom kostråd (fiber- och vätskeintag), regelbundna laxermedel och uppmuntran till en toalettvana.

• Laxermedel måste fortsättas i många månader och sedan gradvis dras tillbaka. Återfall är vanliga och bör behandlas tidigt med ökade doser av laxermedel.

• Bevisen för fördelarna med laxermedel är svaga, men en Cochrane-översikt fann att polyetylenglykoler (makrogoler) kan vara mer effektiva än placebo, laktulos eller magnesiumhydroxid för förstoppning hos barn¹² .

• En systematisk översikt från 2019 fann 30 studier inklusive 27 kliniska prövningar och tre fallserier. Tio dokument handlade om örtmedicin, nio om traditionell medicin, tio om manuella terapier och ett om homeopati. Förutom två ört- och en reflexologiintervention rapporterade alla studier positiva effekter på förstoppning hos barn, där majoriteten var statistiskt signifikanta. Antalet studier inom varje metod var begränsat så en metaanalys utfördes inte¹³ .

• NICE avråder från att rutinmässigt hänvisa barn med idiopatisk förstoppning till en psykolog eller andra psykiatriska tjänster, om de inte har identifierats som sannolikt att dra nytta specifikt av en psykologisk intervention¹ .

• Mycket sällan kan barn behöva lavemang under sedering och till och med kirurgi för att modifiera analsfinktern¹⁴ .

Indikationer för remiss

Specialistbedömning är indicerad om:

• En organisk orsak misstänks eller det finns några varningssignaler (se NICE-vägledningstabellen ovan).

• Behandlingen är misslyckad (dvs. ingen respons inom fyra veckor för ett barn under 1 år); remittera (för att utesluta Hirschsprungs sjukdom), eller ingen förbättring efter tre månader hos ett äldre barn⁷ .

• Ledning är komplext.

• Misstänkt barnmisshandel.

När en organisk orsak misstänks kan allmänläkaren ordna med inledande tester (såsom inflammationsmarkörer, sköldkörtelfunktion, kalcium, tester för celiaki). Vissa specialister mäter kolontransittid för att särskilja:

• Nedsmutsning med normal transittid.

• Förstoppning och fördröjd transittid (sämre resultat).

Kirurgi krävs sällan för de allvarligaste fallen av kronisk förstoppning hos barn och överflödesinkontinens. Det kan vara viktigt i svårbehandlade fall. Botulinumtoxin har använts för korta aganglioniska segment av tarmen och för att ge en tillfällig försvagning av sfinktern¹⁴ .

Komplikationer¹¹

Underlåtenhet att åtgärda funktionell förstoppning kan leda till problem. Till exempel kan följande uppstå:

• Fekal impaktion.

• Kronisk förstoppning.

• Megakolon (kan predisponera för, eller vara ett resultat av, förstoppning).

• Rektal prolaps.

• Anal fissur.

• Avföringsfläckar.

• Psykologiska effekter.

Prognos^{7 15}

Prognosen för idiopatisk förstoppning varierar med varje barn och familj:

• Förstoppning är mer sannolikt att bli ihållande om det utvecklas i tidig spädbarnsålder och barnet har en familjehistoria av förstoppning.

• Resultaten förbättras när förstoppning identifieras och behandlas snabbt - en fördröjning i den initiala medicinska behandlingen på tre månader eller mer korrelerar med en längre varaktighet av förstoppningssymtom.

• Symtom blir kroniska (varaktighet längre än åtta veckor) hos mer än en tredjedel av barnen, oftast hos barn mellan 1-4 år (mönstret för tarmrörelser tenderar att etableras vid 4 års ålder).

• Barn med andra sjukdomar, särskilt psykiska störningar, såsom autism, eller stora psykosociala problem, tenderar att ha en mindre gynnsam långsiktig prognos.