Pacemakersyndrom och pacemakerkomplikationer

Synonym: AV dyssynkronisyndrom

Denna artikel behandlar komplikationerna med pacemakers, inklusive pacemakersyndrom. Pacemakers diskuteras vidare i den separata Pacemakers och pacing, Införande av temporära pacemakers, och Implanterbara defibrillatorer artiklar.

• Pacemakers ger elektriska impulser för att orsaka hjärtkontraktion under perioder när den egna hjärtats elektriska aktivitet är olämpligt långsam eller frånvarande.

• Paceringssystem består av en pulsgenerator och paceringsledningar.

• Pacemakerutgång stimulerar vanligtvis hålrummet i höger förmak och/eller höger kammare (endokardiell pacing). Alternativt kan epikardiella elektroder implanteras kirurgiskt på hjärtats yta.

Trots kontinuerliga teknologiska framsteg är transvenösa pacemakers fortfarande förknippade med betydande omedelbara och långsiktiga komplikationer, främst relaterade till elektroder eller fickor. Nyligen har elektrodefria pacemakers använts för utvalda patienter. Dessa miniatyrenheter implanteras genom lårvenen och förs vidare till höger kammare, utan att lämna elektroder på plats. Elektrodefria pacemakers har visat säkerhet och effektivitet i initiala studier, men verifiering av dessa resultat på lång sikt väntas fortfarande.¹

Epidemiologi²

• Andelen akuta komplikationer vid pacemakerinsättning är 4-5% och beror mestadels på operatörens erfarenhet.

• Förekomsten av sena komplikationer av permanenta pacemakers har rapporterats vara 2,7%.

Pacemakerkomplikationer³⁴

• Misslyckande att producera: ingen pacing-spik är närvarande trots en indikation att pace. Detta kan bero på batterifel, ledningsbrott, ett avbrott i ledningsisoleringen, översensning (som hämmar pacerutgången), dålig ledningsanslutning vid avtaget från pacern, och 'cross-talk' (dvs ett fenomen som ses när förmaksutgången uppfattas av en ventrikulär ledning i en dubbelkammarpacer).

• Misslyckande att fånga: pacing spike följs inte av vare sig ett förmaks- eller ett ventrikulärt komplex. Detta kan bero på ledningsfraktur, ledningsförskjutning, ett brott i ledningsisoleringen, en förhöjd pacingtröskel, hjärtinfarkt vid ledningens spets, vissa läkemedel (t.ex. flekainid), metabola avvikelser (t.ex. hyperkalemi, acidos, alkalos), hjärtperforation, dålig ledningsanslutning vid avgången från generatorn och felaktiga inställningar av amplitud eller pulsbredd.

• Översensorering: pacemakern felaktigt uppfattar elektrisk aktivitet och hindras från att korrekt stimulera. Detta kan bero på muskelaktivitet, särskilt överkänslighet för diafragma- eller pectoralismusklerna, elektromagnetisk störning eller skada på ledarens isolering.

• Undersensing: pacemaker missar felaktigt den intrinsiska depolarisationen och stimulerar trots intrinsisk aktivitet. Detta kan bero på dålig placering av elektroden, elektrodförskjutning, magnetanvändning, låga batterinivåer eller hjärtinfarkt.

• Pacemaker-takykardi.

• Pacemakersyndrom: vissa patienter med VVI-pacemakers, särskilt med sinoatriell (SA) snarare än atrioventrikulär (AV) sjukdom, kommer att visa retrograd ventriculoatriell (VA) ledning under ventrikulär pacing vilket kan orsaka trötthet, yrsel och hypotension. Pacemakersyndrom är associerat med förmaks kanonvågor orsakade av samtidiga förmaks- och ventrikulära kontraktioner. Byte till en dubbelkammare krävs.

• Operativa fel:⁵
  

  • Pneumothorax (kan kräva dränage i bröstkorgen).

  • Perikardit.

  • Infektion.

  • Haemothorax.

  • Luftemboli.

  • Erosion av pacemakern genom huden (sällsynt - kräver byte av pacemaker och systemiska antibiotika).

  • Hematomer (kan kräva dränering).

  • Elektrodavlossning - inträffar vanligtvis inom två dagar efter implantation av en permanent pacemaker och kan ses på bröströntgen (om elektroden flyter fritt i ventrikeln kan maligna arytmier utvecklas).

  • Venös trombos - sällsynt och visar sig vanligtvis som ensidig armödem.

Komplikationer av temporär pacemaker

• Omedelbara komplikationer inkluderar:
  

  • Ventrikeltakykardi eller flimmer.

  • Arteriell punktering.

  • Pneumothorax.

  • Skada på plexus brachialis.

• Sena komplikationer inkluderar:

  • Ventrikulära arytmier.

  • Septikemi (särskilt stafylokockinfektion).

  • Fel position som kräver omplacering.
    

Utredningar²⁴

• Blodprover: elektrolyter, koagulationsscreening, digoxinnivåer om lämpligt, markörer för hjärtskada - t.ex. troponiner (kan indikera en nyligen hjärtinfarkt men kan också indikera perforation).⁶

• 12-avlednings EKG - tecken på myokardiell ischemi, arytmier eller onormal avkänning.

• CXR: utvärdera ledarens position och leta efter ledarbrott. En CXR kan användas för att identifiera pacemakermodellen, eftersom de flesta pacemakers har en röntgenkod som är synlig på en standard CXR.

• Ekokardiogram: för att bedöma elektrodens position, perikardiell utgjutning eller tamponad, eller elektrodfraktur.

• Pacemakerbedömning:
  

  • Granska utlösande tröskelvärden, ledningsimpedans och batterifunktion. Vissa märken kan ha lagrade elektrokardiogram.

• Magnetapplikation:
  

  • Detta kommer att resultera i asynkron pacemakerläge och kan avslöja förlust av fångst och batteriutarmning.

• Telemetriövervakning:

  • Vanligtvis användbart i den tidiga perioden efter implantationen; kan avslöja förlust av fångst.

• Transtelefonisk övervakning:
  

  • Eftersom enheter blir mer tillförlitliga och batteritiden ökar, blir övervakning via telefon alltmer sällsynt.⁷

• Bildbehandling:
  

  • För att utvärdera ledningsbrott - genomlysning är guldstandarden, men ultraljud kan användas om det inte är tillgängligt.

Pacemakersyndrom⁸

Pacemakersyndrom avser förekomsten av symtom relaterade till förlust av AV-synkroni hos patienter med pacemaker, det vill säga att förmaken kontraherar samtidigt som de pacade ventrikulära kontraktionerna. Resultatet är minskad hjärtminutvolym som svar på vilket det totala perifera motståndet kommer att öka. Men inte alla patienter uppvisar en ökning av blodtrycket och faktiskt kommer vissa att ha en sänkning av sitt blodtryck.

År 1994 omdefinierade Furman pacemakersyndrom som:⁹

• Förlust av AV-synkronisering.

• Retrograd VA-ledning.

• Avsaknad av frekvenssvar på fysiologiskt behov.

Förekomsten av pacemakersyndrom har uppskattats variera från 5% (symtom tillräckligt allvarliga för att motivera pacemakerrevision) till 80% (milda till måttligt allvarliga symtom). Asymtomatiskt pacemakersyndrom är förmodligen vanligt och den verkliga förekomsten av pacemakersyndrom mycket högre.

Riskfaktorer

• Sjukt sinus-syndrom med bevarad AV-ledning.¹⁰

• Enkammar ventrikulär pacing.¹¹

Symptom på pacemakersyndrom (presentation)

• Symtom kan variera avsevärt och även variera i svårighetsgrad.

• Symtom inkluderar pulsering och fyllnad i nacken, yrsel, hjärtklappning, trötthet, lätthet i huvudet och svimning.

• Symtom och tecken på hjärtsvikt kan uppstå.

• Tecken inkluderar hypotoni, takykardi, takypné, förhöjd JVP och kanonvågor.

• Det kan finnas variationer i pulser och fluktuerande blodtryck - ett fall på 20 mm Hg eller mer under ventrikulär pacing jämfört med under förmaks- eller AV-synkron pacing är indikativt.

Differentialdiagnos

• Pseudopacemakersyndrom - AV-dyssynkroni kan också uppstå utan pacemaker - t.ex. allvarlig förstagradig AV-blockering och hypertrofisk kardiomyopati med komplett AV-blockering.

• Andra orsaker att överväga - pacemakerdysfunktion, försämrad hjärtsvikt, iatrogena orsaker och autonom dysfunktion.

Hantering av pacemakersyndrom

• Hos patienter med andra pacemakerlägen försvinner symtomen vanligtvis efter att pacemakern uppgraderats till ett tvåkammarsystem eller om pacemakerns parametrar omprogrammeras - t.ex. AV-fördröjning, post-ventrikulär förmaksrefraktärperiod, känslighetsnivå och pacingtröskelspänning.

• Medicinsk behandling har en begränsad roll, men elektrolytavvikelser kan behöva korrigeras och medicineringen bör ses över och justeras vid behov.

Förebyggande¹²

• Använd förmaksstimulering istället för ventrikulär.

• Användning av dubbla kammarpacing med lång AV-intervall (förutsatt att uttalad första gradens AV-block inte är närvarande).

• Kontrollera AV-fördröjning för att uppnå fysiologisk timing av förmaks- och kammarsammandragningar.

Prognos

När pacemakern har optimerats som ovan försvinner symptomen helt.