Gastroesofageal refluxsjukdom

Synonymer: gastroesofageal refluxsjukdom; refluxesofagit

Se även den separata Gastroesofageal reflux hos barn och Dyspepsi artiklar.

Vad är gastroesofageal refluxsjukdom?¹

En viss mängd gastroesofageal reflux av syra är normalt och det finns en naturlig skyddsmekanism i den nedre delen av matstrupen. Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) beskriver långvarig eller överdriven reflux som kan orsaka nedbrytning av detta skydd med inflammation i matstrupen (esofagit).

Gastroesofageal refluxsjukdom är vanligtvis ett kroniskt tillstånd där det sker en reflux av maginnehåll (särskilt syra, galla och pepsin) tillbaka in i matstrupen, vilket orsakar huvudsakliga symtom som halsbränna och sura uppstötningar. Atypiska symtom som påverkar orofarynx och/eller luftvägar kan förekomma, såsom heshet, hosta, astma och dental erosion.

Laryngofaryngeal reflux²

• Laryngofaryngeal reflux orsakas av att maginnehåll refluxeras upp i svalget eller struphuvudet, vilket leder till symtom som halsrensning, heshet, smärta, globuskänsla, hosta, överdriven slemproduktion i halsen och dysfoni.

• Funktionella larynxstörningar och larynxöverkänslighet kan uppträda som laryngofaryngeala refluxsymtom med eller utan gastroesofageal refluxsjukdom.

• En stor studie fann att protonpumpshämmare inte gynnar patienter med ihållande halssymptom.³ Det har föreslagits att läkemedel som Gaviscon® kan vara mer effektiva.

Hur vanligt är GERD? (Epidemiologi)

Det uppskattas att GORD påverkar 10-30% av den vuxna befolkningen i utvecklade länder. Förekomsten av GORD ökar med åldern, och det är något vanligare hos kvinnor.¹

Det finns ett spektrum av sjukdomar som sträcker sig från den vanligaste endoskopi-negativa gastroesofageala refluxsjukdomen (GERD) till esofageal slemhinneskada, som kan utvecklas till ulceration och strikturbildning, även om endast cirka 8% kommer att ha måttlig eller svår esofagit.

Matstrupsförträngning

© డా. గన్నవరపు నరసింహమూర్తి, CC0, via Wikimedia Commons

Visa större

Orsaker till GERD (etiologi)¹

Faktorer som predisponerar för reflux inkluderar:

• Ökat intraabdominellt tryck.

• Rökning, alkohol, fett, choklad, kaffe.

• Graviditet.

• Fetma.

• Stress och ångest.

• Åtsittande kläder.

• Stora måltider.

• Kirurgi vid achalasi i kardia.

• Systemisk skleros.

• Hiatusbråck.

• Läkemedel, inklusive alfa-blockerare, antikolinergika, bensodiazepiner, beta-blockerare, bisfosfonater, kalciumkanalblockerare, kortikosteroider, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, nitrater, teofylliner och tricykliska antidepressiva.

• Familjehistoria.

De flesta av dessa predisponerande faktorer ökar det intra-abdominella trycket och en fet måltid fördröjer magsäckstömningen, men de listade läkemedlen och rökning slappnar av tonen i den kardiella sfinktern. NB: det finns inget bevisat samband mellan Helicobacter pylori infektion och GERD.

Galla är särskilt frätande och reflux av duodenalinnehåll är mer besvärligt än reflux av enbart maginnehåll. Det finns liten korrelation mellan svårighetsgraden av symtom och fynd vid endoskopi.

Symptom på GERD (presentation)¹

• Halsbränna är en brännande känsla som stiger från magen eller nedre delen av bröstet upp mot halsen, och som är relaterad till måltider, att ligga ner, böja sig och anstränga sig. Det lindras av antacida.

• Retrosternal obehag, sura uppstötningar - uppstötning av syra eller galla.

• Vattenbråck - detta är överdriven salivproduktion.

• Odynofagi (smärta vid sväljning) kan bero på svår esofagit eller striktur.

Atypiska symtom

Dessa inkluderar bröstsmärta, epigastrisk smärta och uppblåsthet.

• Icke-hjärtrelaterad bröstsmärta orsakad av GORD har hittats hos upp till 50% av patienter med bröstsmärta och normal kranskärlsangiografi. Vanligtvis finns det ingen koppling till fysisk aktivitet, vilket hjälper till att skilja de flesta fall av refluxinducerad bröstsmärta från äkta angina.

• Andningssymtom inkluderar kronisk heshet (Cherry-Donner syndromet), kronisk hosta och astmatiska symtom som pipande andning och andfåddhet. Episodisk eller kronisk aspiration kan orsaka lunginflammation, lungabscess och interstitiell lungfibros. Hos 6-10% av patienter med kronisk hosta är GORD den underliggande orsaken.

Diagnostisera GERD (undersökningar)¹

• Endoskopi är den föredragna undersökningsmetoden.

• Utför FBC för att utesluta betydande anemi.

• Barium sväljning kan visa hiatusbråck (vätskenivå på CXR bevisar inte esofagit).

• Matstrupsmanometri kan hjälpa till att utesluta matstrupens motilitetsstörningar som akalasi och svår hypomotilitet i matstrupen. Bör också utföras om anti-refluxkirurgi övervägs.

• Matstrupens pH-övervakning för att bedöma om symtom sammanfaller med syra i matstrupen. Detta kan göras med:
  

  • Naso-esofageal pH-kateter (24-timmarsstudie).

  • Trådlös pH-kapsel (Bravo®).⁴

  • Esofageal impedans och pH via näskateter (kan ge kvantitativ information om mängden vätska som refluxeras).

Endoskopisk gradering av esofagit

Differentialdiagnos

• Esofagit från svald frätande ämnen eller läkemedel som NSAID.

• Infektion (särskilt hos immunsupprimerade): cytomegalovirus, herpes, candidiasis.

• Magsår.

• Gastrointestinala (GI) cancerformer.

• Icke-sår dyspepsi.

• Esofagusspasm.

Hantering av GERD⁷

Det nationella institutet för hälsa och vård (NICE) i Storbritannien har publicerat riktlinjer för hantering av dyspepsi (inklusive refluxsymptom) som påverkar klinisk praxis.

NICE-riktlinjer för akut remiss vid misstänkt övre GI-cancer⁸

En studie av det prediktiva värdet av alarmsymtom rapporterade att övre GI-blödning, ihållande kräkningar och odynofagi var specifika för betydande endoskopiska fynd. Den sammanlagda känsligheten, specificiteten, det positiva prediktiva värdet och det negativa prediktiva värdet för alarmsymtomen var 65%, 49%, 71% respektive 41%.⁹

Rutinmässig endoskopisk undersökning av dyspepsi är inte nödvändig för patienter (i alla åldrar) utan alarmsymtom.

Livsstil

Bevisbasen som stöder effektiviteten av att ge personer med dyspepsi livsstilsråd är liten men bör ändå ges.¹⁰ Följande rekommenderas:

• Minska vikten.

• Sluta röka.

• Minska alkoholintaget.

• Höj huvudändan av sängen på natten.

• Ät små, regelbundna måltider.

• Undvik varma drycker, alkohol och att äta under de tre timmarna innan du går och lägger dig.

• Undvik läkemedel som påverkar matstrupens rörlighet (nitrater, antikolinergika, tricykliska antidepressiva) eller skadar slemhinnan (NSAID, kaliumsalter, alendronat).

Farmakologisk behandling

Patienter med refluxsymtom men utan alarmsymtom bör få initial behandling med full dos protonpumpshämmare (PPI) i en månad.

• Vid fall av odiagnostiserad dyspepsi, eradikeringsterapi för H. pylori kan också tillhandahållas om infektion är uppenbar vid serologi eller urea-utandningstest. Där det finns känd GERD (dvs. efter gastroskopi), H. pylori utrotning rekommenderas inte.

• Om symtomen återkommer efter behandling och långvarig syradämpning krävs, är en nedtrappningsstrategi till den lägsta dosen av PPI som ger effektiv symtomlindring mer kostnadseffektiv än upptrappningsmetoden. Börja syradämpning med en läkande dos i en till två månader. Gå sedan antingen upp en nivå om symtomen kvarstår, eller trappa ner, när symtomen har förbättrats, till den lägsta nivån som ger effektiv symtomkontroll. Alla patienter bör ha en behandlingsplan och informeras om de kan sluta om de är symtomfria.

Remiss för endoskopi

Det kan bli lämpligt att hänvisa vissa patienter med otillräckligt svar på behandling, eller nya framträdande symtom, till en specialist för en andra åsikt.

• Granska mediciner för möjliga orsaker till dyspepsi; till exempel kalciumantagonister, nitrater, teofylliner, bisfosfonater, steroider och NSAID. Patienter som genomgår endoskopi bör vara fria från medicinering med antingen en PPI eller en H₂-receptorantagonist (H2RA) i minst två veckor.

• Överväg möjligheten av hjärt- eller gallvägssjukdom som en del av differentialdiagnosen.

Efter endoskopi

• Om endoskopi utförs och esofagit är närvarande, bör en läkande dos av PPI ordineras i två månader.

• Hos sådana patienter återkommer symtomen vanligtvis när behandlingen avbryts, och underhållsbehandling med PPI krävs vanligtvis.

PPI är mer effektiva än H2RA för att lindra halsbränna hos patienter med GERD som behandlas empiriskt och hos dem med endoskopinegativ refluxsjukdom, även om graden av nytta är större för dem som behandlas empiriskt.¹¹ Den långsiktiga säkerheten för PPI:er har dock varit föremål för debatt. Framväxande bevis från flera observationsstudier tyder på att långvarig användning av PPI:er är förknippad med en högre risk för utveckling av magcancer. Detta betyder inte att PPI:er bör förbjudas universellt för långvarig användning; snarare att de bör anpassas till individens risk-nyttoprofil. Risken är sannolikt begränsad till individer med nuvarande eller tidigare historia av H. pylori infektion, särskilt de med underliggande förstadier till cancer i magsäcken. Patienter med verkligt behov - t.ex. de med Barretts esofagus eller hög risk för övre GI-blödning - bör inte nekas fördelarna med långvarig PPI-terapi. Ytterligare prospektiv forskning behövs.¹²

Kirurgi

De flesta patienter med refluxsymptom behandlas med livsstilsförändringar och medicinering. Laparoskopisk fundoplikation har förespråkats tidigare, men en Cochrane-översikt från 2015 drog slutsatsen att det fanns betydande osäkerhet i balansen mellan fördelar och skador jämfört med långvarig medicinsk behandling med PPI.¹³ Sedan denna översikt har sambandet mellan långvarig PPI-terapi och magcancer kommit i förgrunden, och det finns tydligt ett behov av prospektiva studier för att jämföra risk-nytta-förhållandet för båda terapeutiska tillvägagångssätten.

Laparoskopisk insättning av ett magnetiskt pärlband:¹⁴

• Med patienten under allmän anestesi placeras ett implantat så att det omsluter den distala matstrupen vid gastroesofageala övergången.

• Implantatet säkras sedan på plats. Implantatet består av en ring av sammanlänkade titanpärlor, var och en med en svag magnetisk kraft som håller pärlorna samman för att hålla den distala matstrupen stängd.

• När patienten sväljer övervinns den magnetiska kraften, vilket gör att ringen öppnas. Efter sväljning drar den magnetiska attraktionen ihop pärlorna och den distala matstrupen stängs igen.

• MRI är kontraindicerat efter denna procedur.

• NICE rekommenderar för närvarande att bevisen för säkerheten och effektiviteten av laparoskopisk insättning av en magnetisk ring för GORD är tillräckliga för att stödja användningen av denna procedur, förutsatt att standardarrangemang finns på plats för klinisk styrning, samtycke och revision.¹⁵

Ledningsproblem

Symtom kvarstår hos en minoritet av patienter trots PPI-behandling och denna grupp förblir en utmaning att behandla.

Vissa bevis tyder på att när patienter utvecklar sjukdomen bestäms svårighetsgraden tidigt och patienter verkar fortsätta med den fenotypen på lång sikt.¹⁶ Terapeutiska alternativ inkluderar:

• Fördubbla dosen av PPI-terapi.

• Lägga till en H2RA vid sänggåendet.

• Förlängning av behandlingstiden.

• Kirurgi (se avsnittet ovan).

Specifika grupper bör få kontinuerlig, snarare än intermittent, behandling:

• Patienter med en dokumenterad NSAID-inducerad sår, som oundvikligen måste fortsätta med NSAID (t.ex. svår reumatoid artrit), bör förbli på underhållsdoser av PPI.

• Patienter med svår refluxesofagit bör fortsätta med underhållsdoser av PPI för att förhindra återfall.

• Patienter med komplicerad refluxsjukdom (striktur, sår, blödning) bör fortsätta med 'full dos' PPI.

Den billigaste effektiva PPI bör användas.

Prokinetiska medel rekommenderas inte längre. Dock framträder flera nya generationens prokinetika som acotiamid. Acotiamid har fått godkännande för användning i Japan och utvärderas för närvarande i Europa.¹⁷

Laryngofaryngeal reflux²

• Medicinska behandlingar inkluderar protonpumpshämmare, H2-receptorantagonister, alginater och baklofen.

• Andra icke-invasiva behandlingsalternativ inkluderar livsstilsråd (som för GORD) och en extern kompressionsanordning för övre esofageal sfinkter. Endoskopiska och kirurgiska alternativ inkluderar anti-refluxkirurgi, magnetisk sfinkterförstärkning och transoral incisionsfri fundoplikation.

Komplikationer av GERD¹

• Esofagit/sår.

• Blödning i matstrupen.

• Anemi på grund av kronisk blodförlust.

• Matstrupsförträngning.

• Aspirationspneumoni.

• Orala problem, t.ex. dental erosion, tandköttsinflammation och dålig andedräkt.

• Barretts esofagus: 10–15% av personer med GORD-symtom kommer att utveckla Barretts esofagus, av dessa kommer 1–10% att utveckla esofageal adenokarcinom under de följande 10–20 åren.

Prognos¹

• Den årliga risken för återfall av obehandlade GORD-symptom är 50%, och livstidsrisken för återfall är 80%.

• 60–80% av personer med framgångsrikt behandlade GORD-symptom kommer att få återfall inom 1 år om de inte får underhållsbehandling.

• Återfall är mer sannolikt hos personer med svår esofagit.

• Ungefär 10% av personer med endoskopinegativ refluxsjukdom kommer att utveckla svår esofagit över tid.