Myom

Synonymer: uterina leiomyom; myom

Kvinnor med myom eller symtom som tyder på myom kan uppleva betydande symtom som minskar livskvaliteten.

Patogenes

Myom är extremt vanliga godartade monoklonala tumörer av de glatta muskelcellerna i livmoderns myometrium, innehållande en stor mängd extracellulär matrix med oordnat kollagen. De börjar som flera, encelliga frön fördelade genom livmoderväggen. Dessa ökar sedan mycket långsamt i storlek under många år, stimulerade av östrogener och gestagener. När myomet växer kan de centrala områdena inte få tillräcklig blodtillförsel och genomgår då godartad degeneration som ofta följs av förkalkning. Patofysiologin är oklar.

Klassificering

Myom, som ofta är flera, klassificeras enligt deras position inom livmoderväggen:

• Inom institutionen (majoriteten).

• Submukosal: växer in i livmoderhålan. De kan vara stjälkade och kan skjuta ut genom livmoderhalsens öppning.

• Subserosal: växer utåt från livmodern - kan vara:

  • Livmoder

  • Cervikal

  • Intraligamentous

  • Stjälkad subserös (abdominal)

Myom kan vara asymptomatiska, eller kan orsaka kraftiga och/eller smärtsamma menstruationer, bäckensmärta, uppblåsthet och symtom som uppstår från tryck på urinblåsan eller tarmen. Dessa kan inkludera urinfrekvens/urgens och förstoppning/smärtsam avföring. De är också associerade med subfertilitet. Myom anses inte genomgå malign förändring, men det är möjligt för en malignitet (leiomyosarkom) att presentera sig på ett liknande sätt som myom, med snabb tillväxt och oregelbundna blödningar som viktiga kliniska egenskaper.

Epidemiologi¹

• Förekomsten av symtomatiska myom är låg hos kvinnor yngre än 30 år - myom förekommer hos 20-50% av kvinnor äldre än 30 år.

• Den högsta incidensen är hos kvinnor i 40-årsåldern, med en rå incidens på 22,5 per 1 000 kvinnoår.

• Förekomsten av myom är högre hos svarta kvinnor än hos vita kvinnor.

• Uterina myom är de vanligaste icke-cancerösa tumörerna hos kvinnor i fertil ålder. Nästan 70% av vita kvinnor och mer än 80% av svarta kvinnor har haft minst ett myom vid 50 års ålder, även om många är asymptomatiska.

• Ungefär 40% av vita kvinnor och 60% av svarta kvinnor har haft myom vid 35 års ålder.

Riskfaktorer^{2 3}

• Fetma.

• Hypertoni.

• Familjehistoria av myom hos en förstagradssläkting.

• Svart eller asiatisk etnicitet.

• Nulliparitet och ökad ålder vid första graviditeten.

• Tidig menarche.

Presentation

Upp till hälften av kvinnor med myom har inga symtom. Förekomsten av symtom beror på deras storlek, position och tillstånd.

De kan orsaka överdriven eller förlängda kraftiga menstruationer, vilket leder till järnbristanemi och därför trötthet och blekhet. Större fibrom, oavsett deras position, verkar vara mer benägna att orsaka menorragi, möjligen på grund av en mängd olika tillväxtfaktorer som främjar angiogenes.

Pedunkulerade submukosala fibrom kan orsaka ihållande intermenstruell blödning.
Kvinnor med myom är något mer benägna än kvinnor utan, att uppleva bäckensmärta men detta är inte relaterat till storleken eller antalet myom. En förstorande livmoder kan orsaka obehag i nedre delen av buken och tyngdkänsla på grund av tryckeffekter. Tryck på tarmen kan orsaka förstoppning och tryck på blåsan kan orsaka urinvägssymtom.

Fibroider kan visa sig med återkommande missfall eller infertilitet. Endast submukösa myom minskar fertiliteten, men deras borttagning återställer fertiliteten till normala nivåer.

• Examination:

  • Palpabel bukmassa som utgår från bäckenet.

  • Förstorad, ofta oregelbunden, fast, icke-ömmande livmoder som är palpabel vid bimanuell bäckenundersökning.

  • Tecken på anemi på grund av menorragi.

Differentialdiagnos¹

Myom är så vanliga att andra, mer allvarliga orsaker till onormal blödning eller bäckenmassa ofta kan samexistera och behöver uteslutas. Differentialdiagnosen för myom beror på de symtom de orsakar men inkluderar:

• Dysfunktionell uterin blödning.

• Endometriepolyper, endometriecancer.

• Endometrios.

• Kronisk bäckeninflammatorisk sjukdom.

• Tubo-ovarial abscess.

• Uterint sarkom.

• Äggstockstumör.

• Bäckenmassor (andra orsaker till en bäckenmassa inkluderar tumör i tjocktarmen, blindtarmsböld och divertikelböld).

• Graviditet.

Utredningar¹

• Graviditetstest kan vara indicerat.

• FBC (anemi), järnstudier.

• Bäckenultraljud för att utesluta andra orsaker till en bäckenmassa, för att bekräfta förekomsten och storleken av ett myom och för att utesluta möjliga komplikationer såsom urinvägsobstruktion som orsakar hydronefros. Transvaginalt ultraljud (TVUS) är mer exakt.

• Salininfusionsultraljud är överlägset TVUS och hysteroskopi vid upptäckt av submukösa myom

• MRI är mycket känslig och specifik och krävs ibland om ultraljudet inte är avgörande för att bedöma fibroid(er) när myomektomi övervägs.

• Endometrieprovtagning kan användas vid bedömning av onormal blödning.

• Hysteroskopi med biopsier.

Ledning

Behandling krävs endast om symtom förekommer, så länge andra orsaker till bäckenmassor och onormal blödning har uteslutits. Förväntansfull hantering är ett giltigt alternativ, särskilt under perimenopausen.

Farmakologisk

• Non-steroida antiinflammatoriska läkemedel (till exempel ibuprofen) kan prövas. De minskar menstruationsblödning när orsaken är okänd, men det finns lite bevis för deras effektivitet vid fibroidrelaterade blödningar.

• Antifibrinolytiska medel (till exempel tranexamsyra) kan också minska menorragi.

• Kombinerad hormonell antikonception (KHA): trots att 'p-piller' tidigare ansågs vara en riskfaktor för myomväxt, är KHA användbart om patienten behöver preventivmedel, även om det inte är lika effektivt som en levonorgestrel-frisättande intrauterin enhet (LNG-IUD).

• Den levonorgestrel-intrauterina enheten (LNG-IUD) används ofta, även om en Cochrane-översikt från 2020 anger att bevisen för minskning av blödning eller fibroidstorlek eller förbättring av hemoglobin är av låg kvalitet. Riktlinjen från National Institute for Health and Care Excellence (NICE) om kraftiga blödningar rekommenderar LNG-IUD för kvinnor med fibrom som är mindre än 3 cm och inte förvränger livmoderhålan.⁴⁵

• Det finns lite RCT-bevis för användningen av danazol, men det används ibland inom sekundärvården.⁶

• Injicerbara gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) agonister:

  • Orsakar en minskning av storleken på myom, med cirka 50% inom tre månader, men när behandlingen avbryts växer myomen tillbaka till sin ursprungliga storlek inom cirka två månader; därför är de främst användbara före hysterektomi. En Cochrane-översikt drog slutsatsen att deras användning leder till kortare operationstider och kortare sjukhusvistelser, och ökar sannolikheten för en vaginal hysterektomi.

  • De är förknippade med betydande biverkningar, inklusive betydande klimakteriebesvär och även benförlust, vilket kan leda till osteoporos vid långvarig användning.

• Orala GnRH-antagonister:

  • Linzagolix - rekommenderas av NICE för långsiktig behandling, antingen med eller utan hormonell tilläggsterapi för att minimera hypoöstrogena symtom.⁷⁸

  • Relugolix-estradiol-norethisteron är ett kombinationsläkemedel som innehåller en GnRH-antagonist med östrogen och ett gestagen. Östrogenet minskar hypoöstrogena symtom och gestagenet motverkar östradiolinducerad endometriehyperplasi. Det är godkänt av NICE för att behandla måttliga till svåra symtom på livmoderfibrer hos vuxna i reproduktiv ålder.⁹

  • Båda dessa läkemedel skulle påbörjas inom specialistvården; förskrivning skulle vanligtvis endast övergå till primärvården om delad vård har avtalats.

• Ulipristal acetate: indikationen för ulipristalacetat 5 mg för livmoderfibrer har begränsats på grund av risken för allvarlig leverskada och leversvikt, där vissa fall krävt levertransplantation. Även om den tillfälliga avstängningen har hävts, bör detta läkemedel endast användas för intermittent behandling av måttliga till svåra symtom på livmoderfibrer före klimakteriet och när kirurgiska ingrepp (inklusive embolisering av livmoderfibrer) inte är lämpliga eller har misslyckats.¹⁰

• Aromatashämmare, såsom letrozol: en Cochrane-översikt drog slutsatsen att det finns otillräckliga bevis för att stödja deras användning vid behandling av livmoderfibrer.¹¹

Kirurgisk

Kirurgi är indicerat när:

• Det finns en överdrivet förstorad livmoderstorlek.

• Trycksymtom är närvarande.

• Medicinsk behandling är inte tillräcklig för att kontrollera symtomen.

• Myomen är submukös och fertiliteten är reducerad.

Kirurgiska alternativ inkluderar:

• Myomektomi - detta används hos patienter som önskar behålla sin reproduktiva förmåga eller behålla sin livmoder:

  • Abdominal myomektomi är ett säkert alternativ till hysterektomi. Det finns dock en risk för kraftig blödning och en risk för att hysterektomi kan behövas under operationen. Därför bör blod korsmatchas preoperativt och patienten måste ge sitt samtycke till hysterektomi om behovet skulle uppstå. Dessutom kommer 4-17% av kvinnorna senare att genomgå en hysterektomi.

  • Laparoskopisk myomektomi är förknippad med mindre smärta, kortare sjukhusvistelse och kortare återhämtningstid.

  • Det uppskattas att 15-33% av myom återkommer efter myomektomi, och cirka 10% av kvinnor som genomgår myomektomi kommer att genomgå en hysterektomi inom 5-10 år.¹²

• Laparoskopisk borttagning av livmoderfibrer med kraftmorcellering visar potentiellt allvarlig risk för spridning av odiagnostiserad malign vävnad och bevis på effektivitet är begränsade. Därför bör denna procedur inte användas för personer som är postmenopausala eller över 50 år, och endast användas med särskilda arrangemang för klinisk styrning, samtycke och granskning eller forskning för dem under 50 år.¹³ På liknande sätt har hysteroskopisk mekanisk vävnadsborttagning (hysteroskopisk morcellation) för livmoderfibrer välkända, sällsynta men potentiellt allvarliga biverkningar och är på liknande sätt begränsad.¹⁴

• Hysteroskopisk myomektomi är en etablerad kirurgisk procedur för kvinnor med submukösa myom och överdriven livmoderblödning, infertilitet eller upprepade missfall. När det utförs för behandling av onormal blödning, löser detta sig i 74-94% inom två år. 12% behöver därefter hysterektomi.¹⁵¹⁶

• Laparoskopisk laser myomektomi rekommenderas inte av NICE, annat än för forskning, på grund av brist på bevis för dess säkerhet och effektivitet.¹⁷

• Pedunkulerade vaginala fibrom kan avlägsnas vaginalt, men histologi är nödvändig för att utesluta ett sarkom hos kvinnor över 60 år.

• Hysteroskopisk endometrieablation - för kvinnor med menorragi. Kvinnor bör ha avslutat sin familjebildning, eftersom graviditet inte rekommenderas efter endometrieablation.

• Total hysterektomi:

  • Detta har varit huvudbehandlingen i många år, vilket eliminerar både symtom och möjligheten till återfall; myom är indikationen för ungefär en tredjedel av hysterektomierna i USA.

  • Det är också angivet när det finns många myom. Om dessa är små är den vaginala vägen lämplig, men om de är stora (särskilt om de är intraligamentära) är laparotomi indicerat med bevarande av äggstockarna om möjligt.

  • Risken för blodförlust är direkt relaterad till livmoderns storlek. Detta kan minskas genom förbehandling med GnRH-agonister.

  • NICE rekommenderar att laparoskopiska tekniker för hysterektomi (till exempel laparoskopiskt assisterad vaginal hysterektomi, laparoskopisk hysterektomi, laparoskopisk supracervikal hysterektomi och total laparoskopisk hysterektomi) verkar vara tillräckligt säkra och effektiva för att stödja deras användning. Det finns dock en högre risk för urinvägsskador och allvarlig blödning jämfört med öppen kirurgi.¹⁸

• Embolisering av livmoderartär (UAE):

  • Denna procedur har visat sig vara både effektiv (för kort- och medellångsiktig symtomlindring) och säker för kvinnor som önskar behålla sin livmoder, även om effekterna på fertilitet och graviditet är osäkra.^{19 20}

  • Om patienter överväger graviditet finns det en teoretisk risk för placentainsufficiens som kan leda till små barn för gestationsåldern, ökad kejsarsnittsfrekvens och prematuritet.

  • Det är viktigt att säkerställa att tumören är ett godartat fibrom och inte ett malignt sarkom innan UAE.²¹

  • Kvinnor bör informeras under samtycke att symtomlindring kanske inte uppnås för vissa kvinnor och att symtomen kan återkomma.

  • Även om komplikationer är sällsynta kan de kräva livräddande hysterektomi, för vilket samtycke krävs före ingreppet.

  • REST-studien var en randomiserad kontrollerad studie (RCT) som jämförde UAE med kirurgi hos 157 kvinnor som följdes i fem år. Det fanns ingen skillnad i minskning av symtom eller patientnöjdhet, men en tredjedel av kvinnorna som genomgick UAE behövde en ny intervention.²²

  • UAE är ett kostnadseffektivt alternativ jämfört med hysterektomi efter ett år, vilket sparar £1,000 per patient, men denna vinst förloras efter fem år på grund av högre frekvens av sekundära ingrepp. Den snabbare, kortare återhämtningstiden måste vägas mot behovet av ytterligare behandling hos en tredjedel av patienterna.²⁰

• MRI-styrd transkutan fokuserad ultraljud:

  • Denna procedur har låg sjuklighet och mycket snabb återhämtning. Högenergipulser av ultraljud används för att avlägsna myomen - det kan leda till brännskador på huden. Långsiktigt resultat (fertilitet och behovet av ytterligare behandlingar) är ännu osäkert.

  • NICE rekommenderar att bevisen för kortsiktig säkerhet och effektivitet nu är tillräckliga för att stödja användningen av MR-styrd transkutan fokuserad ultraljud, även om det noteras att ytterligare behandling kan behövas och effekterna på efterföljande graviditet är osäkra.²³

Komplikationer

• Järnbristanemi.

• Blåsfrekvens, förstoppning (på grund av ökat bäckentryck).

• Hyalin degeneration (asymptomatisk).

• Vridning av pedunkulerad fibroid.

• Uretärobstruktion som orsakar hydronefros.

• Infertilitet: detta kan inträffa som ett resultat av förträngning av den isthmiska delen av äggledaren eller som en följd av störningar vid implantation (submukösa myom).

• Under graviditeten:

  • Upprepade missfall.

  • Fosterlägeavvikelse.

  • Röd degeneration: uppträder med feber, smärta och kräkningar. 8% av gravida kvinnor med myom upplever myomdegeneration. Det kan hända utanför graviditet, men detta är sällsynt.²⁴²⁵

  • Intrauterin tillväxthämning.

  • För tidig förlossning.

  • Postpartumblödning.

  • Hydronefros.

Prognos

Vanligtvis minskar myom vid klimakteriet och symtomen försvinner.