Intermenstruell och postkoital blödning

Definitioner

Mellanblödning (IMB) refers to vaginal bleeding (other than postcoital) at any time during the menstrual cycle other than during normal menstruation. It can sometimes be difficult to differentiate true IMB bleeding from metrorrhagia (irregularly frequent periods).

Postkoital blödning (PCB) is non-menstrual bleeding that occurs immediately after sexual intercourse.

Genombrottsblödning (BTB) is irregular bleeding associated with hormonal contraception.

IMB and PCB are both symptom, snarare än diagnoser, och motiverar ytterligare utredning. De förekommer ofta och väcker oro hos kvinnor och deras läkare eftersom de kan vara symtom på cancer, även om cancer i de flesta fall inte är orsaken. Även om malignitet i könsorganen är en ovanlig orsak till blödning och sällsynt hos unga kvinnor måste den övervägas hos alla patienter.

Internationella federationen för gynekologi och obstetrik (FIGO) föreslog 2011 system för terminologi för normal och onormal livmoderblödning (AUB) under de reproduktiva åren och uppdaterade dessa 2018.¹ The FIGO recommendation is that older terms such as oligomenorrhoea, menorrhagia, and dysfunctional uterine bleeding, for which there are no standard definitions, be discarded in favour of using simple terms to describe the nature of the abnormal uterine bleeding. It describes parameters for normal duration/frequency/loss, etc, and the 2018 update included the intermenstrual bleeding category. These relate only to bleeding coming from the uterus. The PALM-COEIN system classifies causes of abnormal uterine bleeding as structural (Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, or Malignancy or hyperplasia - PALM) or nonstructural (Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenic, Not yet classified - COEIN).²

Hur vanligt är mellanblödningar och blödningar efter samlag? (Epidemiologi)

Den internationella förekomsten av onormal livmoderblödning bland kvinnor i fertil ålder uppskattas till mellan 3 och 30 %, med en högre förekomst kring menarche och perimenopaus.³ Many studies are limited to heavy menstrual bleeding (HMB), but when irregular and intermenstrual bleeding are considered, the prevalence rises to 35% or greater.

• En brasiliansk studie från 2023 rapporterade att förekomsten av AUB var 31,4 %, bedömt utifrån självuppfattning och i överensstämmelse med objektiva AUB-parametrar.⁴

• Förekomsten av PCB varierar från 0,7 % till 9 % bland menstruerande kvinnor.⁵

• I en brittisk studie av kvinnor i perimenopaus har den kumulativa incidensen av IMB under två år visats vara 24 %, medan den för PCB var omkring 8 %.⁶ Rates of spontaneous resolution were 37% and 51% respectively and association with malignancy was weak.

• Oplanerade blödningar orsakar oro och bekymmer eftersom de kan vara ett symtom på gynekologisk cancer.

Orsaker till mellanblödningar och blödningar efter samlag (etiologi)

Orsakerna till onormala blödningar varierar vanligtvis med åldern, och en elakartad orsak är mycket ovanlig hos yngre kvinnor. Dessutom ökar sannolikheten för livmoderpolyper och myom med åldern.

Många kvinnor uppvisar en kombination av PCB och IMB.

Orsaker till kontaktblödning efter samlag

• Infektion.

• Cervikal ektropion - especially in those women taking the combined oral contraceptive (COC) pill.

• Polyper i livmoderhalsen eller livmoderslemhinnan.

• Vaginalcancer.

• Cervixcancer - usually apparent on speculum examination.

• Trauma eller sexuella övergrepp.

• Atrofiska förändringar i slidan.

NB: ingen specifik orsak till blödningen hittas hos cirka 50 % av kvinnorna.⁷

Orsaker till mellanblödningar

• Graviditetsrelaterat, inklusive utomkvedshavandeskap och gestationell trofoblastsjukdom.

• Fysiologiskt:
  

  • Småblödningar från slidan kan förekomma ungefär vid ägglossningen.

  • Hormonella svängningar under perimenopausen (detta bör vara en uteslutningsdiagnos).

• Vaginala orsaker:
  

  • Adenos.

  • Vaginit (bleeding uncommon before the menopause).

  • Tumörer.

• Orsaker från livmoderhalsen:
  

  • Infection - klamydia, gonorré.

  • Cancer (men blödning uppstår oftast efter samlag).

  • Cervixpolyper.

  • Cervixektropion.

  • Condylomata acuminata på livmoderhalsen.

• Orsaker från livmodern:
  

  • Myom (occur in over 25% of women of reproductive age).

  • Endometriepolyper.

  • Cancer (endometrial adenocarcinoma, adenosarcoma and leiomyosarcoma).

  • Adenomyos (vanligen symtomgivande först under de senare reproduktiva åren).

  • Endometrit.

• Östrogenproducerande äggstockscancer.

• Iatrogena orsaker:
  

  • Tamoxifen.

  • Efter cellprov eller behandling av livmoderhalsen.

  • Missade p-piller.

  • Läkemedel som påverkar koagulationsparametrar, t.ex. antikoagulantia, selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och kortikosteroider.

  • Alternativa preparat som tas tillsammans med hormonella preventivmedel – till exempel ginseng, ginkgo, sojatillskott och johannesört.

Orsaker till genombrottsblödning

Oregelbundna vaginala blödningar är vanliga när en ny preventivmetod påbörjas och upphör ofta utan behandling.⁸ It is important to exclude missed pills, pregnancy, cervical pathology and also any sexually transmitted infection.

Blödningsproblem är vanligare med gestagenbaserade metoder. Rökare löper större risk att få genombrottsblödningar.

• Kombinerade p-piller:
  

  • Preparat som innehåller 20 mikrogram etinylestradiol är oftare förknippade med genombrottsblödningar än preparat som innehåller 30–35 mikrogram.⁹

  • I kombination med ett enzyminducerande läkemedel, t.ex. rifampicin.

• Gestagenpiller som preventivmedel (POP).

• Preventivmedelsinjektioner.

• Intrauterint system (IUS) eller implantat.

• Akut hormonell antikonception.

Symtom på mellanblödningar och blödningar efter samlag (presentation)

Med tanke på det breda spektrumet av möjliga orsaker till vaginal blödning som inte är menstruationsrelaterad är en noggrann anamnes och undersökning avgörande.

Historia

• Menstruationsanamnes:
  

  • Senaste menstruation – fråga om den senaste menstruationen var en ”normal” menstruation.

  • Regelbundenhet och cykellängd.

  • Hur länge den onormala blödningen har pågått – diskutera om den har varit långvarig eller om det rör sig om en nylig förändring.

  • Förekomst av rikliga menstruationsblödningar.

  • Tidpunkt för blödning under menstruationscykeln.

  • Associerade symtom – t.ex. buksmärta, feber, flytningar från slidan, smärta vid samlag.

  • Faktorer som förvärrar blödningen – t.ex. motion och samlag.

• Obstetrisk anamnes:
  

  • Tidigare graviditeter och förlossningar, inklusive tiden sedan den senaste förlossningen, det senaste missfallet eller den senaste aborten.

  • Pågående amning.

  • Risken för en pågående graviditet är förhöjd, till exempel vid oskyddat samlag, glömda p-piller eller magsjuka.

  • Riskfaktorer för utomkvedshavandeskap – till exempel tidigare bäckeninflammation eller endometrios, IVF-behandling, användning av en spiral eller minipiller.

• Gynekologisk anamnes:
  

  • Nuvarande användning av preventivmedel

  • .

  • Tidigare gynekologiska undersökningar eller operationer.

• Sexuell anamnes – riskfaktorer för sexuellt överförbara infektioner (STI) hos personer under 25 år, eller i alla åldrar vid en ny partner eller fler än en partner under det senaste året; tidigare STI och behandling för STI.

• Sjukdomshistoria – t.ex. blödningsrubbningar, diabetes.

• Nuvarande läkemedel (inklusive receptfria).

Examination

• Fastställ (genom anamnes och undersökning) att blödningen kommer från slidan och inte från ändtarmen eller urinen. Eventuella tvivel kan undanröjas genom att be patienten föra in en tampong, vilket bekräftar att det finns blod i slidan.

• Body mass index (BMI) – ett högt BMI är en oberoende riskfaktor för endometriecancer.

• Bukundersökning med notering om förekomst eller avsaknad av bäckenresistenser.

• Undersökning av nedre genitaltrakten (med spekulum och bimanuellt) för att upptäcka uppenbar patologi i genitaltrakten. Notera om kontaktblödning förekommer, om vävnaden är skör, om livmoderhalsen är ”retad” eller öm, om det finns sårbildning, polyper eller flytningar samt om det finns andra blödningsställen i nedre genitaltrakten. Vanliga fynd är:

  • Cervikalt ektropion (eller erosion) – framträder som en röd ring runt den yttre livmoderhalsöppningen på grund av att det endocervikala cylinderepitelet sträcker sig över ektocervix.

  • Cervixpolyp – en förändring som utgår från endocervix och vanligtvis skjuter ut genom den yttre livmodermunnen in i slidan. Den kan avlägsnas genom avulsion och skickas för histologisk undersökning. Ibland kan endometriepolyper ses skjuta ut genom livmoderhalsen.

  • Cervicitis - the cervix appears red, congested and sometimes oedematous. There may be purulent discharge and the cervix is usually tender to palpation. The most common cause of infection currently is Chlamydia trachomatis. Neisseria gonorrhoeae as a cause of cervicitis should not be forgotten. A rarer cause is Trichomonas vaginalis where the cervix is friable, with prominent papillae and punctate haemorrhages, and is commonly described as a 'strawberry cervix'. Herpetic cervicitis gives rise to multiple ulcerated regions.

Utredningar

Blodprover kan omfatta:

• FBC.

• Koagulationsprov.

• Sköldkörtelprover.

• FSH/LH-nivåer (om menopausens början misstänks).

Transvaginalt ultraljud är den undersökning som föredras för att upptäcka strukturella avvikelser. Ultraljud bör helst utföras direkt efter menstruationen, eftersom endometriet då är som tunnast och polyper och cystiska områden tenderar att vara mer framträdande. Tecken på förtjockat endometrium bör föranleda remiss för biopsi.

Endometriebiopsi kan utföras som ett kirurgiskt ingrepp eller på en mottagning, vanligtvis med hjälp av ett instrument som Pipelle®.

NICE guidelines on rikliga menstrual bleeding recommend hysteroscopy with endometrial biopsy as the investigation of choice for women with heavy menstrual bleeding with associated persisting IMB whose history is suggestive of fibroids, polyps or endometrial pathology.¹⁰

Cervikal eller endometrial malignitet bör uteslutas när ingen uppenbar orsak till postkoital blödning kan identifieras, eftersom postkoital blödning kan bero på cervikal intraepitelial neoplasi respektive livmoderhalscancer hos 7–18 % respektive 3–5 % av de drabbade patienterna.⁵ Abnormal cervical cytology or visible lesions on the vulva, vagina or cervix warrant urgent gynaecology referral for colposcopy.

Vem behöver remitteras?

• Kvinnor med en livmoderhals som ser onormal ut och där det finns misstanke om livmoderhalscancer bör remitteras skyndsamt enligt vårdförloppet för misstänkt cancer.¹¹ These recommend that people should have a diagnosis or ruling out of cancer within 28 days of referral.

• Kvinnor med en cervixpolyp som inte enkelt kan avlägsnas i primärvården eller som ser misstänkt ut.

• Kvinnor med en bäckenmassa som upptäckts vid undersökning eller en betydande avvikelse vid ultraljudsundersökning.

• Kvinnor med hög risk för endometriecancer:

  • Personer med ärftlighet för hormonberoende cancer.

  • De med långvariga och oregelbundna cykler.

  • De kvinnor som tar tamoxifen.

• Kvinnor som är 45 år eller äldre med IMB och kvinnor under 45 år med ihållande symtom eller riskfaktorer för endometriecancer.

• Kvinnor där ingen orsak till blödning efter samlag har kunnat fastställas vid undersökning.

NB: blödning som varar i mer än tre månader, särskilt om den är riklig, kräver ytterligare utredning.

Hantering av mellanblödningar och blödningar efter samlag

Behandlingen beror på orsaken till blödningen.

Misstänkt cancer

Vid misstanke om gynekologisk cancer ska patienten remitteras skyndsamt för utredning. De senaste riktlinjerna från NICE anger att postmenopausal blödning, snarare än premenopausal onormal blödning, ska betraktas som ett tecken på cancer.¹¹ Other than a finding of an appearance of the cervix that is suggestive of cancer, there are no recommendations in terms of referral for suspected cancer with regard to this kind of abnormal bleeding. Always bear in mind malignancy as a possible cause however.

Infektion

• Antibiotikabehandlingen beror på vilken organism det gäller och på lokala känslighetsmönster.

• Smittspårning och behandling av sexualpartner bör inledas.

• Diatermisk behandling av sekundärt infekterade Nabothiska folliklar utförs ibland vid kronisk cervicit.

Hormonell antikonception¹²

• Informera kvinnor om att oregelbundna blödningar under de första tre månaderna efter att de har börjat med en ny hormonell preventivmetod är vanligt. Med LNG-spiral och gestagenimplantat fortsätter detta ofta i minst sex månader.

• Graviditetstest rekommenderas för alla kvinnor som använder hormonella preventivmedel och har besvärande blödningar. Personer med risk för sexuellt överförbara infektioner bör åtminstone testas för klamydia, och andra tester bör övervägas.

• Kontrollera att metoden används på rätt sätt och att det inte finns några läkemedel som interagerar eller sjukdomar som påverkar upptaget.

• Undersökning kanske inte behövs om det inte finns någon risk för sexuellt överförbara infektioner, kvinnans cellprov är aktuellt, det inte finns några samtidiga symtom och den hormonella preventivmetoden påbörjades för mindre än tre månader sedan.

• Vid ihållande blödningar efter de första tre månadernas användning, vid förändringar i blödningsmönstret eller om kvinnan inte har deltagit i det nationella screeningprogrammet för livmoderhalscancer bör en spekulumundersökning utföras.

• Hos kvinnor ≥45 år med besvärande blödningar vid hormonell antikonception som varar i mer än tre månader, eller vid förändrat blödningsmönster under hormonell antikonception, bör endometriebiopsi övervägas. Endometriebiopsi bör även övervägas hos kvinnor under 45 år som har riskfaktorer för endometriecancer.

Strategier för att behandla oregelbundna blödningar hos personer som använder hormonella preventivmedel:

• För användare av kombinerade p-piller:
  

  • Fortsätt med samma p-piller i minst tre månader, eftersom blödningarna kan avta.

  • Använd ett p-piller med en dos etinylestradiol som är tillräcklig för att ge bästa möjliga cykelkontroll – överväg att öka dosen till högst 35 mikrogram.

  • En annan kombinerad p-piller kan prövas, med en annan dos etinylestradiol eller en annan dos eller typ av gestagen.

• För användare av gestagenpiller:
  

  • Det kan vara värt att prova ett annat gestagenpiller (även om det saknas belägg för att byte av gestagentyp eller en högre dos förbättrar blödningarna).

  • Det finns inga belägg för att desogestrelpiller (t.ex. Cerazette®) ger ett bättre blödningsmönster än traditionella minipiller.

  • Det finns inga belägg för att en fördubbling till två tabletter per dag förbättrar blödningen.

• För användare av gestagenimplantat, depåinjektioner och hormonspiral:
  

  • Ett kombinerat p-piller som förstahandsval (med 30–35 mikrogram etinylestradiol och LNG eller noretisteron) kan övervägas i upp till tre månader kontinuerligt eller enligt den vanliga cykliska regimen. Detta kan upprepas så ofta som behövs.

  • Det finns inga belägg för att ett kortare intervall mellan depotinjektioner med gestagen förbättrar blödningarna, men injektionen kan ges från och med 10 veckor efter den föregående.

  • Mefenaminsyra eller tranexamsyra kan användas för att minska blödningens varaktighet hos kvinnor, men har ingen långsiktig effekt.

Cervixpolyper

• Cervixpolyper bör avlägsnas och skickas för histologisk undersökning.

• En systematisk översikt och metaanalys av 51 studier med data om 35 345 kvinnor visade att förekomsten av maligna polyper var 2,73 %, med mycket stor variation mellan studierna. Förekomsten var lägre bland premenopausala kvinnor (1,12 %) än bland postmenopausala kvinnor (4,93 %).¹³ The risk of malignancy was higher among symptomatic (5.14%) than asymptomatic polyps (1.89%).

Myom

• Små myom kan avlägsnas hysteroskopiskt.

• Embolisering av livmoderartärerna kan vara effektivt.¹⁴

• Medicinsk behandling omfattar användning av läkemedel som sänker östrogennivåerna.

• Kvinnor med större myom kan behandlas med läkemedel, kärlembolisering, kirurgi eller en kombination av dessa metoder, med god lindring av blödningsbesvären.¹⁵

NB: det är vanligt att mellanblödningar och blödningar efter samlag upphör spontant hos kvinnor som menstruerar naturligt under de perimenopausala åren. Som nämnts tidigare visade en studie att andelen kvinnor vars blödningar upphörde spontant utan återfall under två år var 37 % bland kvinnor med mellanblödningar och 51 % bland kvinnor med blödningar efter samlag.⁶

Komplikationer vid onormal livmoderblödning

AUB accounts for two-thirds of hysterectomy indications around the world and is the most common cause of iron deficiency anaemia in women during their reproductive period. In one paper the prevalence of anaemia secondary to abnormal bleeding was 47.0% and, among these, 6.3% required intravenous treatment with iron or blood transfusion (2.2%).⁴

Women with AUB have higher rates of absenteeism at school and loss of workdays, due to associated symptoms or possible episodes of social embarrassment, mainly related to the fear of blood leaking to the clothes, causing reduced productivity and financial consequences.¹⁶