Bukbråck

Abdominella bråck innehåller alltid en del av bukhinnan och kan innehålla inälvor, vanligtvis tunntarm och omentum.

Ett stort antal bukbråck kräver akut operation. Dessa ingrepp kan dock vara förknippade med dålig prognos och en betydande andel postoperativa komplikationer. Sårinfektion är den vanligaste komplikationen och utgör en enorm börda, särskilt i närvaro av ett nät.¹

Klassificering av bukbråck¹

• När ett bråck inte längre kan reduceras, är det oirreducerbar eller fängslad.

• Detta kan inträffa när som helst, liksom strypning när de viscerala innehållen i bråcket blir vridna eller fastnar i den smala öppningen. Detta komprometterar blodtillförseln, vilket orsakar svullnad och slutligen infarkt.

• Strypning leder till tarmobstruktion.

Abdominella bråck kan klassificeras som ljumskbråck (femoral eller inguinal) och ventrala bråck (navelbråck, epigastriska, Spigelian, lumbala och incisionala).

Femoral och inguinal bråck behandlas i detalj i separata artiklar.

Epigastriska bråck²

Symptom och presentation

• Defekten ses ungefär mittlinjen ovanför naveln i linea alba.

• Förekomsten uppskattas till 0,5-10%, vilket utgör mellan 1,6-3,6% av alla bukbråck.

• Vanligast hos män mellan 20 och 50 år.

• Flera bukbråck kan förekomma.

• De är vanligtvis asymptomatiska men kan uppvisa epigastrisk smärta som varierar från mild till svår och genomträngande. Det kan åtföljas av uppblåsthet, illamående och kräkningar, ofta efter måltider.

• Små bråck kan vara ömma.

• Bråcket kan fås att bukta genom att be patienten att anstränga sig.

Behandling och hantering

• Obesa patienter kan behöva ultraljud eller CT-skanning för att bekräfta diagnosen.

• De behöver särskiljas från en diastasis recti, vilket är en breddning av linea alba utan en defekt i fascian.

• Kirurgisk reparation är nödvändig, eftersom det finns en hög risk att de kommer att bli inkarcererade eller strangulerade.

• Det finns en 10-20% risk för återfall efter traditionell reparation med primär sutur; dock minskas denna risk om polypropen nät används.^{3 4}

Ärrbråck

Symptom och presentation

• Snittbråck är en risk vid alla bukoperationer och beräknas förekomma i 12,8% av bukoperationerna.⁵

• De förekommer oftare efter öppen kirurgi men kan också inträffa efter laparoskopisk kirurgi.⁶

• De orsakas i huvudsak av att såret inte läker, men är förmodligen resultatet av flera patient- och tekniska faktorer.

• Uppmärksamhet på slutningsteknik och suturmaterial kan minska förekomsten. Till exempel kan monofilament suturer minska risken för incisional bråck. En Cochrane-översikt av metoder för sårslutning fann dock att ytterligare studier krävdes.⁷

Behandling och hantering

• De kräver akut reparation med förstärkningsnät som används vid stora bukbråck. Detta är särskilt nödvändigt där patienten är överviktig.⁸

• Det finns goda bevis för att öppen nätreparation är överlägsen suturreparation när det gäller återfall, men sämre när man beaktar sårinfektion.

• Återfall förekommer i upp till 50% av stora bråck och är vanligare hos patienter som är mycket överviktiga.

Navelbråck³

Symptom och presentation

• Navelbråck utgör 10-30% av alla bråck.

• De kan grovt kategoriseras i följande grupper:
  

  • Medfödd bråck (även kallad omfalocele) - kan ytterligare delas in i fetal (som uppstår efter åtta veckor i livmodern) och embryonal (som uppstår före åtta veckor i livmodern och kan vara associerad med bråck av andra organ i bukhålan).

  • Spädbarnsbråck - förknippat med prematuritet; det löser sig vanligtvis spontant.

  • Vuxen navelbråck - 90% av dessa är förvärvade - t.ex. hos kvinnor är de associerade med flera graviditeter och svåra förlossningar; de förekommer dock också vid buksvullnad - t.ex. ascites och fetma. De resulterar i både hög dödlighet och sjuklighet.

• Bråck förstoras gradvis och kan vara flerkammigt.

• Säcken innehåller normalt omentum ± tarm.

• Kan uppvisa smärta vid hosta eller ansträngning, eller en värk eller en dragande känsla om den är stor.

Behandling och hantering

• Om <1 cm i diameter, stängs nästan alltid utan behandling vid 5 års ålder.

• Om >1,5 cm eller hos ett barn äldre än >4 år, krävs vanligtvis reparation.

• Bråck repareras kirurgiskt med bevarande av naveln, efter att ha avlägsnat orsaksfaktorer som ascites.

Sällsynta bråck hos vuxna

• Spigelian: detta är ett bråck genom linea semilunaris-muskeln. Inledningsvis orsakar detta lokaliserad smärta som förvärras av ansträngning och hosta, men smärtan kan med tiden bli mindre lokaliserad och mer av en värk. En utbuktning kan ofta ses i nedre delen av buken när patienten står upprätt och anstränger sig. Detta kan reduceras genom tryck med ett 'gurglande' ljud och sedan kan bråcköppningen ofta kännas. Dock kan defekten vara opåtaglig eller en utbuktning kan hittas långt från platsen. Detta behöver snabb reparation.⁹

• Littre's: bråcksäcken innehåller en Meckels divertikel. 50% är inguinala, 20% femorala och 20% navelbråck. De återstående 10% är på olika platser - t.ex. ventral incisional bråck.¹⁰

• Ländrygg eller rygg: dessa förekommer nästan alltid i de övre och nedre ländryggstrianglarna. De visar sig med en knöl på sidan med en tung, dragande känsla.

• Obturatorkanal: dessa förekommer främst hos äldre kvinnor och har en dödlighet på upp till 40%. De uppvisar symtom på tunntarmsobstruktion. Vanligtvis är de endast palpabla vid bäcken- eller rektalundersökning.

• Perineal: dessa uppstår vanligtvis efter perineal kirurgi och visar sig med asymptomatisk svullnad.

• Sciaticus: dessa är mycket sällsynta, med bråck genom det större ischiasforamen med inklämning eller strangulering av tarmen.

• Sportmannens: ett försvagande tillstånd som visar sig som kronisk ljumsksmärta. En bristning uppstår i den yttre sneda muskeln, vilket kan resultera i ett dolt bråck.¹¹

• Traumatisk: dessa följer trubbigt våld och uppträder med smärta, blåmärken och svullnad.