Osteomyelit

Vad är osteomyelit?

Osteomyelitis is an inflammatory bone disease that is caused by an infecting micro-organism, leading to progressive bone destruction and loss and, if the periosteum becomes involved, necrosis. The most common causative species are the usually commensal staphylococci, with Staphylococcus aureus och Staphylococcus epidermidis responsible for the majority of cases.¹ When dead bone becomes detached from healthy bone, it is known as a sequestrum.

Ett stort sekvestrum som förblir på plats fungerar som en fokuspunkt för pågående infektion. Ett involukrum avser livskraftigt periost som har separerats från det underliggande benet och som bildar nytt ben runt det. Vid akut och kronisk sjukdom sker efterföljande benremodellering och ofta, associerad deformitet. Den vanligaste infektionsplatsen är distala femur och proximala tibia hos barn och spongiöst ben hos vuxna. Men i slutändan kan vilket ben som helst påverkas.

Osteomyelit kan vara akut eller kronisk (utvecklas över månader eller till och med år) och kan vidare kategoriseras i två huvudgrupper^{2 3} :

Hematogen osteomyelit

• Detta är en infektion som uppstår från hematologisk bakteriell spridning från en avlägsen källa.

• Akut hematogen osteomyelit är den vanligaste formen av osteomyelit hos barn, då den tenderar att uppstå i den snabbt växande och mycket vaskulära metafysen av växande ben.⁴

• Hematogen osteomyelit ses också hos patienter med avlägsna infektionsfoci, såsom de med infekterade urinkatetrar.

Direkt (kontinuerlig) osteomyelit

• Denna typ av infektion uppstår när det finns direkt kontakt mellan infekterad vävnad och ben - vilket kan inträffa under ett kirurgiskt ingrepp eller efter en skada.

• Kliniska tecken tenderar att vara mer lokaliserade och det är ofta flera organismer inblandade.

Kronisk icke-bakteriell osteomyelit⁵

Although chronic in nature, chronic non-bacterial osteomyelitis can present with episodic flares and phases of remission, which have led to the name 'chronic recurrent osteomyelitis', with its severe multifocal form 'chronic recurrent multifocal osteomyelitis'. An infectious aetiology had been considered, since especially Propionibacterium acnes had been isolated from bone lesions of individual patients. However, long-term antibiotic therapy did not alter the course of disease and modern microbiological techniques (including PCR) failed to confirm bone infection as an underlying cause.

Patogener⁶

There are a number of possible pathogens but Staphylococcus aureus is by far the most common. More than one organism may be involved.

• S. aureus including strains of meticillin-resistant S. aureus (MRSA).

• Haemophilus influenzae.

• Streptococcus spp.

• Escherichia coli.

• Proteus spp.

• Pseudomonas spp.

• Coagulase-negative Staphylococcus spp.

• Mykobakterier.

• Svampar.

Epidemiologi⁶

• Förekomsten av kronisk osteomyelit ökar på grund av förekomsten av predisponerande tillstånd som diabetes mellitus och perifer artärsjukdom.

• Det finns en bimodal åldersfördelning där akut, hematogen osteomyelit förekommer främst hos barn. Kontinuerlig osteomyelit (ofta förknippad med direkt trauma) ses oftare hos ungdomar och vuxna.

Riskfaktorer

• Trauma (ortopedisk kirurgi eller öppen fraktur).

• Protes ortopedisk enhet.

• Diabetes: kliniskt odiagnostiserad osteomyelit är vanligt vid ihållande diabetiska fotsår och är en hög riskfaktor för negativa utfall. Tidig diagnos är avgörande för att säkerställa korrekt behandling.⁷

• Perifer artärsjukdom.

• Kronisk ledsjukdom.

• Alkoholdemens.

• Intravenöst drogmissbruk.

• Kronisk steroidanvändning.

• Immunosuppression.

• Tuberkulos.

• HIV och AIDS.

• Sicklecellanemi.

• Förekomst av kateterrelaterad blodomloppsinfektion.

Symptom på osteomyelit⁶

Hematogen osteomyelit

Långt ben

• Klassisk presentation:
  

  • Den akut febrila och bakteriemiska patienten uppvisar en markant smärtsam, orörlig lem.

  • Det kan finnas svullnad och extrem ömhet över det drabbade området med tillhörande rodnad och värme.

  • Smärtan förvärras av rörelse och det kan finnas sympatisk vätskeansamling i närliggande leder.

  • Hos nyfödda och spädbarn kan det finnas en associerad septisk artrit.

• Andra presentationer:
  

  • Ibland kan patienten uppvisa milda symtom, kanske en historia av trubbigt trauma mot området som kan eller inte kan kommas ihåg (t.ex. en stöt mot en hård yta) 24-48 timmar tidigare och mild eller ingen feber.

  • Det kan finnas ospecifik systemisk sjukdomskänsla som tillskrivs en virusinfektion och misstankar väcks först när symtomen lokaliseras efter flera dagar.

Vertebral⁸

• Vertebral osteomyelit är en potentiellt dödlig infektion som är smygande och visar sig med ryggsmärta. Feber förekommer hos cirka 60% av patienterna.

• Neurologiska underskott, inklusive radikulopati, urinretention, extremitetssvaghet, förlamning, dysestesi eller sensorisk förlust är mindre vanliga.

• Det kan finnas lokaliserat ödem, rodnad och ömhet ± associerad sammanhängande vaskulär insufficiens.

• Snabb diagnos är mycket viktig för att förhindra permanent neurologisk skada eller död.

• Pott's sjukdom:
  

  • Pott's sjukdom avser vertebral osteomyelit som uppstår från hematogen spridning av tuberkulos.

  • Det finns skador på kropparna av två angränsande ryggkotor, vilket leder till kotkollaps och efterföljande abscessbildning (känd som en 'kall abscess').

  • Var kan sprida sig därifrån till angränsande strukturer, vilket leder till systemiska symtom som illamående, feber och nattsvettningar.

Kontinuerlig osteomyelit

• Patienter tenderar att uppvisa de klassiska symtomen med feber, smärta och rodnad (se ovan).

• Men de kan ha en associerad historia av olycksfall eller kirurgiskt trauma (inklusive tandingrepp).

Diabetiska fotsår

• Dessa kan vara närvarande och smärtan maskeras av neuropati.

• Klinisk diagnos kan kompliceras av avsaknaden av lokala tecken på infektion, såsom purulent dränage och lokal rodnad, värme och ömhet.

• Ofta är det enda systemiska tecknet på diabetisk fotosteomyelit svårbehandlad hyperglykemi; feber och frossa saknas hos upp till två tredjedelar av patienterna.

Kronisk osteomyelit

Patienter kan ha alla eller bara några av följande:

• Tidigare akut infektion (antingen okänslig för behandling eller återkommande efter behandling).

• Lokaliserad bensmärta.

• Erytem och svullnad över det drabbade området.

• Ej läkt sår.

• Dränerande sinustrakt.

• Minskad rörelseomfång i angränsande leder.

• Kronisk trötthet.

• Allmän sjukdomskänsla.

Ibland blir infektionen lokaliserad och bildar en kronisk abscess (Brodies abscess) inom benet. Dessa patienter kan vara asymtomatiska i månader eller år eller ha en historia av intermittent, lokaliserad smärta.

Differentialdiagnos

• Cellulit.

• Trauma (mjukdelsskada/fraktur).

• Andra orsaker till hälta.

• Gikt.

• Ryggmärgsneoplasm.

• Akut sicklecellkris.

Patienter som uppvisar en historia av trauma kan utgöra en diagnostisk svårighet, eftersom de initiala symtomen kan likna tidig osteomyelit. Nyckeln är att symtomen snabbt bör avta efter mindre trauma; fortsatt smärta och svullnad vid den ursprungliga skadan samt förhöjda inflammatoriska markörer kan hjälpa till att bekräfta klinisk misstanke om osteomyelit. Det är därför viktigt att informera patienter som skrivs ut med en historia av mindre trauma att återvända om deras symtom inte avtar eller om de blir systemiskt sjuka.

Utredningar⁶

Laboratorietester

• FBC (vita blodkroppar är vanligtvis förhöjda) och inflammationsmarkörer.

• Blododlingar är obligatoriska och positiva i ~60% av fallen (om inte infektionen har lokaliserats till en abscess eller där det finns underliggande vaskulär insufficiens).

• Allt uttryckt var behöver odlas, liksom prover från ledutgjutningstappningar och eventuella primära källor (t.ex. urin).

• Benkulturer (eller kyrettage där det finns associerade sår) utgör guldstandarden för diagnos, med ett positivt test hos ~90% av patienterna.

• Informera specifikt laboratoriet om du misstänker mykobakteriella eller svampinfektioner, eftersom dessa kräver olika odlingsmedier.

• När kronisk osteomyelit misstänks kan diagnosen vara lite mer komplicerad, eftersom blododlingar sällan är positiva och prover från sinusgångar är opålitliga.

• S. aureus serodiagnosis using the anti-staphylolysin test ± the anti-nuclease test. If a bone biopsy is performed, it should be done through non-infected tissue.

Bilddiagnostik

• MRT är den avbildningsmetod som föredras för undersökning av akut osteomyelit, vilket möjliggör god visualisering av även subtila avvikelser⁹ .

• Plain X-ray films:
  

  • Kan vara till hjälp vid diagnos av kronisk osteomyelit (leta efter fläckvis osteopeni och tecken på bendestruktion) men dess användning är begränsad vid akuta fall där tidiga tecken på mjukdelssvullnad endast blir uppenbara efter minst två till tre dagar.

  • En periosteal reaktion kan inte ses förrän efter ungefär sju dagar och bennekros efter tio dagar.

Behandling och hantering av osteomyelit

Framgången med behandling av osteomyelit, särskilt i fall relaterade till implantat, är nära kopplad till omfattande kirurgisk debridering och adekvat antibiotikabehandling. Adjuvanta terapier kan också användas - t.ex. hyperbar syresättning.

Akuta infektioner kan initialt behandlas med omfattande kirurgisk rengöring i kombination med antibiotikabehandling som varar fyra till sex veckor. Kroniska infektioner bör behandlas med omfattande kirurgisk debridering, borttagning av eventuella implantat och antibiotikabehandling som varar tre till sex månader.³

Den lokala behandlingen i sig är baserad på fem principer:¹⁰

• Lokal debridering av ben och mjukvävnad.

• Stabilisering av benet.

• Lokal antibiotikabehandling.

• Rekonstruktion av mjukvävnaden.

• Rekonstruktion av det beniga defektområdet.

Antimikrobiell behandling är nu komplicerad av den ökande förekomsten av antibiotikaresistenta organismer, särskilt MRSA.¹¹

• Tidig klinisk misstanke, bekräftelse genom bilddiagnostik och mikrobiologiska tester samt snabb behandling är nycklarna till ett framgångsrikt resultat.

• Smärtlindring (och immobilisering av extremiteten om en lång ben är inblandad) är en viktig del av symtomkontrollen.

• Exakt behandling varierar beroende på vilka ben som är inblandade, infektionens svårighetsgrad och patientens immunstatus.

• Surgery may be needed to debride the bone and close any defects.

Antibiotikaregimer¹²

De flesta antibiotika har god penetration i ben- och ledvävnader och når koncentrationer som överstiger de minsta hämmande koncentrationerna av vanliga patogener vid ben- och ledinfektioner. Några få undantag, som inkluderar penicillin och metronidazol, visar en lägre än optimal penetration i ben.¹³

• Sök specialist råd om kronisk infektion eller proteser förekommer.

• Flukloxacillin: överväg att lägga till fusidinsyra eller rifampicin under de första två veckorna. Föreslagen behandlingstid är sex veckor för akut infektion.

• Om penicillinallergisk, klindamycin. Överväg att lägga till fusidinsyra eller rifampicin under de första två veckorna. Föreslagen behandlingstid är sex veckor för akut infektion.

• Om MRSA misstänks, använd vancomycin (teikoplanin kan också användas). Överväg att lägga till fusidinsyra eller rifampicin under de första två veckorna. Föreslagen behandlingstid är sex veckor för akut infektion.

Behandlingen för akut infektion är vanligtvis fyra till sex veckor och för kronisk infektion minst 12 veckor. Höga doser krävs för att uppnå lämpliga koncentrationer i nekrotisk avaskulär benvävnad. Intravenös behandling används initialt och även för att täcka eventuell kirurgisk period, upp till två veckor efter operationen. Övergången till oral behandling kan ske när det kliniska tillståndet stabiliseras, de inflammatoriska markörerna minskar och det finns tillförlitliga mikrobiologiska resultat.

Även om behandlingen styrs av kliniskt svar och nivån av inflammatoriska markörer, bör en tidig minskning av CRP inte fresta till tidigt avslutande av antibiotika - förvänta dig att behandla patienten i minst fyra veckor. Förändringar på vanlig röntgen ligger minst två veckor efter normalisering av CRP.

Konsultera specifikt mikrobiologerna om det finns en risk för MRSA eller om det finns en protes på plats. Mikrobiologerna kan också hjälpa vid polymikrobiell infektion. Rifampicin bör inte användas ensamt, eftersom antimikrobiell resistens snabbt utvecklas.

Kronisk osteomyelit

• Det är vanligtvis lämpligt att skjuta upp behandlingen tills odlings- och känslighetsresultat erhålls, om inte infektionen är allvarlig, i vilket fall empirisk behandling påbörjas som ovan.

• Den standardrekommendation för antibiotikabehandling är sex veckors parenteral antibiotikaterapi. Dock är den optimala behandlingstiden för kronisk osteomyelit fortfarande osäker.¹⁴

• Kirurgisk debridering är hörnstenen i behandlingen (den avlägsnar den nekrotiska vävnaden och ger en infektionsfri grund för framtida läkning).

• Om kirurgi inte är möjlig kan obegränsad antimikrobiell behandling krävas, men detta anses generellt vara mindre effektivt än kirurgi.

Osteomyelit och diabetiskt fotsår

Personer med diabetes löper en ökad risk att utveckla osteomyelit, särskilt i foten, och därmed ett efterföljande behov av amputation av nedre extremiteten. Antibiotikabehandling och kirurgisk behandling för diabetisk fotosteomyelit har liknande resultat när det gäller läkningsfrekvens, tid till läkning och kortsiktiga komplikationer hos patienter med neuropatiska framfotsår komplicerade av osteomyelit utan ischemi eller nekrotiserande mjukdelsinfektioner.¹⁵

Komplikationer av osteomyelit

• Bensabscess.

• Bakteriemi.

• Fraktur.

• Tillväxthämning.

• Septisk artrit.

• Lossning av den protetiska implantatet.

• Overlying soft tissue cellulit.

• Kronisk infektion.

Prognos

• Detta varierar beroende på antalet riskfaktorer och patientens allmänna tillstånd.

• En snabb diagnos och insats hos en i övrigt frisk patient bör leda till full återhämtning, även om uppföljning under flera månader kommer att krävas för att övervaka återfall.

• Kirurgi kombinerat med antiinfektiv kemoterapi leder till långvarig kontroll av infektionen i 70% till 90% av fallen av kronisk osteomyelit.¹⁶

• Emellertid kan kronisk osteomyelit kvarstå intermittent i åratal med frekventa terapeutiska misslyckanden eller återfall.¹⁷

Förebyggande av osteomyelit

It is not possible to prevent osteomyelitis but limitation of its effects is through awareness of risk factors, early suspicion and prompt treatment.