Migränprofylax hos vuxna

Se även den separata Migrän och Hantering av migrän artiklar.

Migrän är en stor orsak till sjuklighet och kan ha betydande påverkan på livskvalitet och anställning. Migränprofylax kan minska frekvensen och svårighetsgraden av migrän, men används för lite av personer som skulle kunna dra nytta av det.¹

De flesta alternativ för migränprofylax kan initieras och övervakas inom primärvården, även om vissa endast är tillgängliga i specialistvård.

Mål för migränhantering och profylax

Migrän kan inte botas och målet, som delas med patienten, är att minimera sjukdomens påverkan på patientens liv och livsstil. Målet med förebyggande behandling är att minska frekvensen, svårighetsgraden och varaktigheten av migränattacker, samt undvika läkemedelsinducerad huvudvärk.²

Indikationer för profylax

Riktlinjer från British Association for the Study of Headache (BASH) anger att profylax bör användas när symtomen inte kontrolleras tillräckligt med akuta recept, eller när frekvensen av attacker leder till överanvändning av akuta läkemedel.³

Det nationella institutet för hälsa och vård (NICE) Klinisk kunskapssammanfattning (CKS), som sammanställer information från olika riktlinjer, föreslår profylax där:²

• Migränanfall har en betydande inverkan på livskvaliteten och den dagliga funktionen - t.ex. de inträffar ofta (mer än en gång i veckan i genomsnitt) eller är långvariga och svåra trots optimal akut behandling.

• Akuta behandlingar är antingen kontraindicerade eller ineffektiva.

• Det finns risk för läkemedelsinducerad huvudvärk på grund av frekvent användning av akuta läkemedel.

Ovanliga typer av migrän, såsom hemiplegisk migrän eller migrän med förlängd aura, bör ses av en specialist för lämplig behandling.

Icke-farmakologiska terapier för migränprofylax ²⁴

Överväg icke-farmakologiska terapier som ett komplement eller alternativ till farmakologisk behandling - till exempel:

Biofeedback, avslappningsteknik och kognitiv beteendeterapi har visat sig vara effektiva vid förebyggande av episodisk migrän, men data om effektivitet vid kronisk migrän är begränsade. Kognitiv beteendeterapi kan vara till hjälp som en del av ett kombinerat behandlingsprogram och bör integreras med farmakologiska interventioner.

Akupunktur (upp till 10 sessioner över 5-8 veckor) om både topiramat och propranolol är olämpliga eller ineffektiva. Tillgängliga bevis tyder på att tillägg av akupunktur till symptomatisk behandling av attacker minskar frekvensen av huvudvärk.⁵

Riboflavin 400 mg en gång om dagen - kan vara effektivt för att minska migränfrekvens och intensitet för vissa personer (undvik om du planerar en graviditet eller är gravid).

Val av läkemedel för migränprofylax^{1 26}

Valet av behandling beror på faktorer som patientens preferenser, läkemedelsinteraktioner och andra samsjukligheter. Behandlingen bör startas med en låg dos och gradvis ökas till den maximalt effektiva och tolererade dosen.

Förebyggande behandling bör prövas i minst tre månader vid den högsta tolererade dosen innan man avgör om den är effektiv. Ett bra svar på behandlingen definieras som en 50% minskning av svårighetsgraden och frekvensen av migränattacker.

En översyn av pågående profylax bör övervägas efter 6-12 månader; behandlingen kan gradvis avslutas hos många patienter. Patienter bör remitteras till en neurologi- eller specialistklinik för huvudvärk om försök med tre eller fler läkemedel har varit utan framgång.

Propranolol
Propranololhydroklorid (80-160 mg dagligen, i uppdelade doser) rekommenderas som förstahandsval för förebyggande behandling hos patienter med episodisk eller kronisk migrän. Om propranolol är olämpligt kan andra betablockerare som kan övervägas vara metoprololtartrat, atenolol (ej licensierad indikation), nadolol och timololmaleat. Bisoprololfumarat (ej licensierad indikation) kan också övervägas, särskilt hos patienter som redan tar det av hjärtskäl på råd av sin kardiolog.

Topiramate
Topiramat (50-100 mg dagligen, i uppdelade doser (kontraindicerat under graviditet). Topiramat kan ges om en betablockerare är olämplig. Hos kvinnor i fertil ålder bör råd ges om de associerade riskerna under graviditet, behovet av att använda mycket effektiv preventivmedel och att söka ytterligare information om gravid eller planerar en graviditet.

Amitriptyline
Amitriptylinhydroklorid är effektivt (25-75 mg på kvällen) för migränprofylax och bör övervägas för patienter med episodisk eller kronisk migrän. Ett mindre sederande tricykliskt antidepressivt medel, såsom nortriptylin, kan användas om amitriptylinhydroklorid inte tolereras.

Candesartan cilexetil
Detta kan övervägas hos patienter med episodisk eller kronisk migrän, även om det finns begränsad evidens för dess användning och det är inte licensierat för denna indikation.

Natriumvalproat
Detta kan också övervägas hos patienter med episodisk eller kronisk migrän. Valproat har dock en alltmer begränsad roll på grund av dess biverkningsprofil. Valproat är teratogent och kan försämra manlig fertilitet under användning. Det är också olicensierat för migränprofylax.

Därför har MHRA rekommenderat att natriumvalproat inte ska påbörjas hos några nya patienter (manliga eller kvinnliga) under 55 års ålder, om inte två specialister oberoende av varandra anser och dokumenterar att det inte finns någon annan effektiv eller tolererad behandling, eller det finns övertygande skäl att de reproduktiva riskerna inte gäller.

Om valproat fortfarande ska användas, bör det endast användas hos kvinnor i fertil ålder om Graviditetsförebyggande Programmet är på plats. De bör granskas årligen av en specialist med hjälp av valproatets Årliga Riskerkännandeformulär.⁷

De flesta människor kommer att kunna hitta ett säkrare alternativ för migränprofylax. Det får inte användas under graviditet för migränprofylax.

Atogepant och rimegepant (gepants)

Dessa är orala kalcitonin-genrelaterade peptid (CGRP) receptorantagonister, och är nyligen utvecklade läkemedel specifikt för migränbehandling. Vissa kan också användas som akut behandling för migrän och medför inte risken för läkemedelsöveranvändningshuvudvärk.

Två gepantläkemedel är för närvarande tillgängliga i Storbritannien:

• Atogepant (endast för profylax).

• Rimegepant (för akut behandling och profylax).

Ubrogepant och zavegepant (den senare administrerad som en nässpray) är godkända i USA, men, vid tidpunkten för skrivandet, hade de inte blivit godkända av MHRA i Storbritannien, eller blivit bedömda av NICE.

NICE har godkänt användningen av atogepant och rimegepant:⁹¹⁰

• Vid episodisk eller kronisk migrän (för atogepant), eller endast episodisk migrän (för rimegepant).

• När minst 3 förebyggande medel redan har prövats och misslyckats.

• För personer med minst 4 migränanfall eller huvudvärksdagar per månad (och, för rimegepant, färre än 15 anfall per månad).

Behandlingen bör ses över efter 12 veckor och avbrytas om frekvensen av episodiska migrän inte har minskat med minst 50 %, eller, för atogepant vid kronisk migrän, minst 30 %.

Lokala förskrivningspolicyer varierar, men i vissa områden kan gepanter initieras i primärvården efter specialistens råd.¹¹

Galcanezumab, erenumab, fremanezumab och eptinezumab (CGRP monoklonala antikroppar)^12131415

Dessa är monoklonala antikroppar med aktivitet mot antingen CGRP själv, eller CGRP-receptorn. Galcanezumab, erenumab och fremanezumab ges som subkutana injektioner månadsvis eller var tredje månad, och eptinezumab som en intravenös infusion var tredje månad.

NICE rekommenderar dem som ett alternativ för episodisk eller kronisk migrän enligt samma kriterier som gepanter, dvs:

• För personer med minst fyra migränanfall eller migrändagar per månad.

• Där minst tre andra förebyggande medel har prövats och misslyckats.

Behandlingen bör ses över efter 12 veckor och avbrytas om:

• Vid episodisk migrän (färre än 15 huvudvärksdagar per månad) minskar inte frekvensen med minst 50%.

• Vid kronisk migrän (15 huvudvärksdagar i månaden eller mer, varav minst åtta har migränliknande egenskaper) minskar inte frekvensen med minst 30%.

Lokala förskrivningspolicyer kan variera, men dessa läkemedel är vanligtvis endast för specialistförskrivning.

Flunarizin (icke licensierad)
Detta kan också övervägas hos patienter med episodisk eller kronisk migrän (endast specialistanvändning). Pizotifen används men bevisen för att rekommendera dess användning är begränsade.

Gabapentin
Detta bör inte användas för migränprofylax. En Cochrane-översikt fann att det fanns bevis för att gabapentin inte var effektivt för profylax av episodisk migrän hos vuxna.¹⁶

Botulinumtoxin typ A

Botulinumtoxin typ A (endast för specialistanvändning) rekommenderas för profylax av kronisk migrän där överanvändning av medicinering har åtgärdats och där tre eller fler orala profylaktiska behandlingar har misslyckats.

Botulinumtoxin typ A rekommenderas av NICE som ett alternativ för profylax av huvudvärk hos vuxna med kronisk migrän:¹⁷

• Som inte har svarat på minst tre tidigare farmakologiska profylaxterapier; och

• Vars tillstånd hanteras på lämpligt sätt för överanvändning av medicin.

Behandling med botulinumtoxin typ A som initialt rekommenderas bör avbrytas hos personer vars tillstånd:¹⁷

• Reagerar inte tillräckligt på behandlingen (definierat som mindre än en 30% minskning av huvudvärksdagar per månad efter två behandlingscykler); eller

• Har ändrats till episodisk migrän (definierad som färre än 15 huvudvärksdagar per månad) under tre på varandra följande månader.

Menstruell migrän ^{26 18}

Menstruell migrän är undererkänd. Det omfattar ren menstruell migrän - migrän som endast inträffar mellan dagarna -2 och +3 i menstruationscykeln, i minst två av tre menstruationscykler, utan migrän vid andra tillfällen - och menstruationsrelaterad migrän - migränmönster liknande ren menstruell migrän men med migränattacker vid andra tidpunkter i cykeln.

Patofysiologin för menstruella migräner tros involvera östrogenbortfall och prostaglandinfrisättning under den perimenstruella perioden.

Förebyggande alternativ för menstruell migrän inkluderar:

• Standardprofylaxalternativ som diskuterats ovan, tas kontinuerligt.

• Behandling som endast tas under den perimenstruella perioden, såsom:

  • Non-steroida antiinflammatoriska läkemedel, inklusive mefenaminsyra, påbörjas två dagar före den förväntade starten av menstruell migrän och fortsätter tills menstruationsblödningen upphör.

  • Triptaner (fromatriptan 2,5 mg BD och zolmitriptan 2,5 mg TDS är mest effektiva), påbörjas två dagar innan menstruationen börjar och fortsätter i tre dagar därefter. Dessa är inte licensierade för denna indikation.

  • Dessa behandlingsalternativ kräver en förutsägbar och regelbunden menstruationscykel.

• Hormonella preventivmedel, såsom:

  • Kombinerad hormonell preventivmetod (även om det är kontraindicerat vid migrän med aura, och kombinerad hormonell preventivmedel orsakar nydebut eller förvärrade migrän). Östrogenavbrott under det hormonfria intervallet är en potentiell utlösare för menstruell migrän; därför bör förlängda eller kontinuerliga regimer med ett förkortat hormonfritt intervall (t.ex. 4 dagar istället för 7) användas.

  • Metoder med enbart gestagen. Det finns viss data som stödjer användningen av desogestrel (t.ex. Cerazette®). Depåinjektioner, preventivmedelsimplantat och intrauterina system kan också vara till hjälp, även om data saknas. Preventivmetoder som orsakar amenorré kan minska frekvensen av menstruella migräner.¹⁹

• Mefenaminsyra 500 mg qds som förstahandsval om menorragi och/eller dysmenorré förekommer, tas vid menstruationens början och fortsätts profylaktiskt till sista blödningsdagen.

• Gestagenbaserade metoder (som hämmar äggstockscykeln) kan också användas om preventivmedel också behövs. Cerazette®, Nexplanon® eller depot medroxyprogesteronacetat rekommenderas alla.

Migrän under graviditet och amning

Ofta förbättras migrän under graviditeten och profylax är inte nödvändigt. Propranolol och amitriptylin har bäst bevis för säkerhet och effektivitet, men läkemedel bör undvikas om möjligt.

Uppföljning²

Ordna uppföljning för att övervaka effektivitet, justera dosen och bedöma eventuella biverkningar.
Granska regelbundet under titrering (till exempel var 2-3 vecka). Rådgiv personen:

• Att föra en huvudvärksdagbok.

• Att söka omprövning tidigare om biverkningar/nya funktioner utvecklas.

• Den förbättringen kan ta 4-8 veckor från behandlingsstart innan den blir märkbar.

Överväg behovet av remiss till neurologi om profylaktisk behandling i primärvården misslyckas, inte är lämplig eller om några varningssignaler eller atypiska kliniska egenskaper utvecklas.

Behandlingen anses ha misslyckats om det inte finns någon respons på den högsta tolererade dosen efter tre månaders behandling.

Efter 6-12 månader av framgångsrik terapi:

• Granska behovet av att fortsätta migränprofylax.

• Överväg gradvis utsättning av läkemedel.

Hänvisning ²

Överväg inläggning eller akut remiss om:

• En allvarlig orsak till huvudvärk misstänks.

• Det finns svår, okontrollerad status migrainosus (migrän som varar i mer än 72 timmar).

Sök råd/konsultera neurologi (med brådskande åtgärder beroende på den kliniska situationen) om:

• En komplikation av migrän har utvecklats.

• Atypiska symtom (såsom muskelsvaghet eller dålig balans) är närvarande.

• Diagnosen är osäker.

• Optimal behandling i primärvården kontrollerar inte symtomen tillräckligt (överväg läkemedelsöveranvändningshuvudvärk).