Kompartmentsyndrom

Bakgrund

Kompartmentsyndrom orsakas av ett ökat tryck inom ett slutet anatomiskt utrymme, vilket försämrar cirkulationen och funktionen hos vävnaderna inom det utrymmet. Detta kan resultera i tillfällig eller permanent skada på muskler och nerver. Kompartmentsyndrom kan vara akut eller kroniskt:

• Akut kompartmentsyndrom orsakas oftast av trauma, som kan vara relativt lindrigt. Intensiv träning kan också orsaka akut kompartmentsyndrom. Akut kompartmentsyndrom kräver snabb diagnos och akut behandling.

• Kroniskt kompartmentsyndrom orsakas vanligtvis av träning och visar sig med återkommande smärta och funktionsnedsättning, som avtar när orsaken (vanligtvis löpning) upphör men återkommer när aktiviteten återupptas.

Påverkade webbplatser^{1 2}

Kompartmentsyndrom kan uppstå varhelst ett kompartment finns. Därför, även om de övre och nedre extremiteterna oftast drabbas, kan andra områden påverkas, särskilt buken och glutealområdena:

• Underarmsfack och strukturer i riskzonen:

  • Ventral fack: medianus- och ulnarisnerver; radialis- och ulnarisartärer.

  • Dorsalt fack: bakre interosseös nerv; inga större kärl.

• Nedre extremitet och strukturer i riskzonen:

  • Främre tibialfacket: djupa peroneusnerven, främre tibialartären.

  • Ytlig bakre fack: inga större nerver eller kärl.

  • Djupt bakre fack: bakre tibialnerver och kärl, peronealartär.

  • Peronealkompartment: djupa och ytliga peronealnerver.

• Glutealt kompartmentsyndrom:

  • Ovanlig och diagnostiseras ofta sent, vilket resulterar i muskelnekros och ischiasnervspares.

• Abdominellt kompartmentsyndrom:³

  • Kan förekomma hos vilken patient som helst med multipla trauman som har genomgått en period av djup chock.

  • Kan också inträffa efter bukoperation.

  • Det kan orsaka akut njurskada, hjärtdysfunktion och förhöjt centralt venöst tryck.

  • Diagnosen kan bekräftas genom mätning av det intraabdominella trycket, antingen med en Foley-kateter i urinblåsan eller en nasogastrisk sond i magen.

  • Plötslig lindring av bukkompartmentsyndrom kan leda till en ischemi-reperfusionsskada som orsakar acidos, hjärtdysfunktion och hjärtstillestånd.

Akut kompartmentsyndrom⁴

Med ökande varaktighet och storlek av intrakompartmentellt tryck, ökar försämringen av muskel- och nervfunktion samt nekros av mjukvävnader. Initial venös kompromiss kan utvecklas till minskat kapillärflöde, vilket ökar ischemi och kan ytterligare öka det interstitiella trycket, vilket leder till en ond cirkel av ökande tryck. Arteriellt blodinflöde minskar när trycket överstiger systoliskt blodtryck.

Etiologi

• Frakturer - särskilt frakturer i underarmen och underbenet som har fixats internt eller blivit infekterade.

• Krosskada.

• Brännskador.

• Infektion.

• Förlängd kompression av extremiteter - till exempel immobilisering i ett tätt gipsförband.

• Vaskulär; ischemi-reperfusionsskada, blödning, phlegmasia caerulea dolens.

• Iatrogen; intramuskulära injektioner, vaskulär punktering hos antikoagulerade patienter.

• Muskelhypertrofi hos idrottare.⁵

Epidemiologi

Förekomsten av akut kompartmentsyndrom uppskattas till 7,3 per 100 000 hos män och 0,7 per 100 000 hos kvinnor.² De flesta fall inträffar efter trauma. Den vanligaste orsaken är fraktur på skenbenet.

Akut kompartmentsyndrom förekommer oftast hos män yngre än 35 år, troligen på grund av större relativ intrakompartmentell muskelmassa och ökad sannolikhet för att vara involverad i högenergitrauma.

Blödningsdiateser såsom hemofili och pediatrisk leukemi är riskfaktorer. Det kanske inte finns något utlösande trauma.

Patienter som utvecklar akut kompartmentsyndrom utan någon fraktur löper större risk att utveckla komplikationer och få fördröjd behandling.

Presentation

Akuta kompartmentsyndrom uppträder vanligtvis inom 48 timmar efter skada. En hög grad av misstanke krävs, särskilt med en medvetslös patient efter större trauma. Kliniska kännetecken inkluderar:

• Ökande smärta trots immobilisering av frakturen.

• Sensibilitetsnedsättning i distributionen av nerver som passerar genom facket.

• Muskelömhet och svullnad.

• Överdriven smärta vid passiv rörelse, ökande smärta trots immobilisering.

• Perifera pulsar kan fortfarande vara närvarande.

• Senare kännetecken är vävnadsischemi med blekhet, pulslöshet, förlamning, kyla och förlust av kapillär återfyllnad.

Traditionellt har akut kompartmentsyndrom kommit ihåg genom "De fem P:na": smärta, pulslöshet, parestesi, förlamning och blekhet. Men förutom parestesi är dessa vanligtvis sena fynd.

Differentialdiagnos

Någon annan orsak till svullnad i extremiteterna - till exempel, perifert ödem, infektion, djup ventrombos.

Utredningar

• Diagnosen är i huvudsak klinisk med igenkänning av patienter i riskzonen och igenkänning av tidiga tecken.

• En röntgenundersökning bör utföras om fraktur misstänks.

• Intrakompartmentellt tryck kan mätas med flera metoder, inklusive en slitskateter (en kateter som förs in i kompartimentet och ansluts till en artärlinjetransduktor), nålmanometri och infusionstekniker.

• Det normala trycket uppskattas vara 0-8 mm Hg.

• MR-skanningar hjälper till att ställa diagnosen av kompartmentsyndrom i kliniskt tvetydiga fall.⁶

• Ultraljud med Doppler kan behövas för att utesluta ocklusion eller trombos.

• Kreatinfosfokinas (CPK) kan vara till hjälp för att identifiera muskelnedbrytning från ischemi, skada eller rhabdomyolysis.

• Om rabdomyolys misstänks bör njurfunktionstester, urinmyoglobin och urinanalys utföras.

Ledning²

Hörnpelaren i behandlingen är snabb diagnos och tidig operation. Patienter med en svullen extremitet och ingen tydlig underliggande orsak bör övervägas för akut ortopedisk bedömning.⁷

• Omedelbar dekompression krävs för att förhindra allvarlig ischemi. Tidig ortopedisk remiss och kontinuerlig övervakning av kompartmenttryck krävs.

• Alla potentiellt åtsittande förband, gips och skenor måste tas bort. Att dela en gips är inte tillräckligt. Kompartmenttrycket bör mätas.

• Öppen fasciotomi är indicerat när ett intrakompartmentellt tryck över 30 mm Hg indikerar kompartmentsyndrom och behov av fasciotomi.

• Ett annat sätt att avgöra om fasciotomi är nödvändigt är beräkningen av deltatryck. Detta definieras som skillnaden mellan det diastoliska blodtrycket och det intrakompartmentella trycket. Ett deltatryck mindre än eller lika med 30 mm Hg indikerar behovet av fasciotomi.

• Huden och den djupa fascian måste delas längs hela längden av facket.

• Om fasciotomi inte utförs bör extremiteten noggrant observeras tills förbättring är kliniskt uppenbar. Om ingen förbättring sker krävs en fasciotomi. Alla fyra kompartment kan behöva öppnas vid fall som involverar benet.

• Såret bör lämnas öppet. Suturering, hudtransplantation eller sekundärläkning är alla lämpliga metoder för sårslutning.

• Debridering bör övervägas vid muskelnekros.

Komplikationer

• Vävnadsnekros utvecklas inom cirka 12 timmar.

• Muskelnekros leder till fibros och förkortning, vilket resulterar i en ischemisk kontraktur (Volkmanns ischemisk kontraktur).

Prognos

• Nervdysfunktion kan vara reversibel med tiden, men infarkterad muskel är permanent skadad.

• Tidig kirurgi möjliggör ett bra funktionellt resultat, men försening leder till muskelischemi och nekros.

Kroniskt (ansträngningsutlöst) kompartmentsyndrom⁸

Kroniskt ansträngningsutlöst kompartmentsyndrom uppstår oftast i underbenen, men förekommer ibland i låren, överarmarna, underarmarna och händerna. De flesta har symtom i båda benen.⁹

Epidemiologi¹⁰

• Kroniskt ansträngningsutlöst kompartmentsyndrom har en förekomst på 33% hos aktiva patienter med träningsinducerad bensmärta.

• En studie av en militär population rapporterade en årlig incidens på 0,49 per 1 000 personår i riskzonen

• Tillståndet har en toppförekomst vid 20-25 års ålder.

• Mest utsatta är de som tränar med repetitiva rörelser eller aktiviteter.

• Sportaktiviteter med särskild risk inkluderar löpning, fotboll, cykling, tennis och gymnastik.

• Överdriven träning ökar risken.

Presentation

• Ökat vävnadstryck orsakar svår smärta och spänning, med hårdhet i kompartimentet vid undersökning.

• Smärta utlöses av träning och blir värre ju längre träningen fortsätter, tills den blir så allvarlig att personen tvingas sluta träna. Smärtan avtar vid vila. Detta är en viktig punkt att fastställa i historiken eftersom det är den egenskap som skiljer detta tillstånd från akut kompartmentsyndrom.

• Kompromitterad cirkulation orsakar smärta vid passiv sträckning av den involverade kompartmenten.

• Nerv- och muskeldysfunktion inom det drabbade området orsakar muskelsvaghet, domningar eller stickningar, och en onormal gång.

Utredningar

• Intrakompartmentellt trycktest före och efter träning anses vara guldstandarden för bekräftelse av kroniskt kompartmentsyndrom.¹¹

• Tryckskillnaden mellan vila och aktivitet är normalt liten, men patienter med ansträngningsutlöst kompartmentsyndrom har en stor ökning i tryckvärden när symtomen är närvarande efter träning.

• Pedowitz-kriterierna används ofta för att ställa eller utesluta en diagnos:¹⁰

  • En vilotryck på större än eller lika med 15 mm Hg och/eller ett tryck på större än eller lika med 30 mm Hg en minut efter träning i någon del; och/eller

  • Tryck efter träning större än 20 mm Hg fem minuter efter träning

• MRI-skanning kan upptäcka förändringar som är karakteristiska för kompartmentsyndrom.

• Andra undersökningar för att bedöma orsaken till smärta i extremiteterna kan inkludera CT, ultraljud och Dopplerskanning.

Differentialdiagnos

Kroniskt kompartmentsyndrom måste särskiljas från andra orsaker till bensmärta, inklusive:

• Medialt tibialt stressyndrom (benhinneinflammation).

• Stressfrakturer.

• Vaskulära avvikelser - till exempel, poplitea artäraneurysm, perifera artärdissektioner.

Ledning

• Konservativ behandling inkluderar att eliminera eller begränsa den skadliga aktiviteten, ändra träningsrutiner och djupgående massagebehandlingar.

• Kirurgisk behandling som involverar dekompressiv fasciotomi, vilket är effektivt för att lindra smärta och öka träningstoleransen hos de flesta patienter.

• Fasciotomi är den föredragna behandlingen för idrottare som inte är villiga att ändra sin träning eller sport.¹²

Komplikationer

Patienter med kroniskt kompartmentsyndrom har en ökad risk att utveckla akut kompartmentsyndrom; patienter bör därför informeras om kännetecknen för akut kompartmentsyndrom och vikten av snabb intervention.