Hallux rigidus

Vad är hallux rigidus?

Hallux rigidus means 'stiff great toe' and was first described in the orthopaedic literature towards the end of the nineteenth century. The degenerative changes can be mild to severe, as can the consequent disability. It affects adults and adolescents and there may or may not be a history of trauma.

Orsaker till hallux rigidus (etiologi)¹

Orsaken till hallux rigidus är oklar. Även om artrit kan orsakas av traumatiska eller iatrogena skador som direkt skadar ledbrosket i den första metatarsofalangealleden (MTP-leden), är orsaken till hallux rigidus oftast idiopatisk. Nästan två tredjedelar av patienterna har sjukdomen i släkten, och upp till 79 % har besvär i båda fötterna.

När hallux rigidus fortskrider störs den normala kopplingen mellan rotationscentrum för den proximala falangen och metatarsalhuvudet, vilket leder till att den proximala falangen glider excentriskt över metatarsalhuvudet. Osteofyter bildas främst på den dorsala ytan och är ofta hästskoformade. Rörelseomfånget minskar gradvis, framför allt vid dorsalflexion.

En studie av 110 patienter visade ett samband mellan:²

• Hallux rigidus och hallux valgus interphalangeus.

• Familjehistoria av hallux rigidus och bilateral hallux rigidus.

• Trauma och hallux rigidus (ensidiga fall).

Det fanns inget samband mellan hallux rigidus och:

• Pes planus.

• Längden på det första mellanfotsbenet.

• Hallux valgus.

• Skodon.

• Yrke.

• Fetma.

• Metatarsus adductus.

Hur vanligt är hallux rigidus? (Epidemiologi)

• Hallux rigidus är den vanligaste degenerativa sjukdomen i foten och en av de vanligaste orsakerna till smärta i framfoten.^{3 4}

• De flesta fall är bilaterala och många har en familjehistoria.⁵

• Kvinnor drabbas oftare än män.⁶

• Det uppträder oftast efter 40 års ålder, men kan även förekomma i yngre ålder. Hallux rigidus drabbar 2,5 % av personer över 50 år.⁷

Symtom på hallux rigidus (klinisk bild)^{5 6}

Historia

Presentationen är förknippad med smärta:

• Förvärras vid gång och vid maximal dorsalflexion, precis innan tån lämnar marken.

• Kan bli värre när du bär vissa skor, särskilt skor med klack.

• Lokaliserad på stortåns ovansida.

• Mer diffus smärta i den laterala framfoten (orsakad av kompensatoriskt gångmönster).

• Dysestesi orsakad av kompression av den dorsomediala kutana nerven (skor med osteofyt).

• Sen diffus smärta vid avancerad degenerativ sjukdom.

Det kan också förekomma stelhet.

Examination

Det finns en osteofytär svullnad på ovansidan av den första MTP-leden, som vanligtvis är öm. Framför allt är dorsalflexionen i den första MTP-leden begränsad, och även plantarflexionen är begränsad. Vid sen presentation förekommer smärta och krepitationer när leden rör sig.

Gången kan påverkas. Dorsalflexionen kan vara begränsad när tån lämnar golvet. Det kan förekomma en antalgisk gång.

Differentialdiagnos

• Hallux valgus.

• Andra former av artrit.

• Kirurgisk eller traumatisk artropati.

Diagnostisering av hallux rigidus (undersökningar)

Slätröntgen visar de radiografiska tecknen på degenerativa förändringar (se ”Stadieindelning” nedan):

• Osteofyter.

• Avplanat metatarsalhuvud.

• Förträngning av ledspringan.

• Skleros.

• Subkondrala cystor.

Stadieindelning⁶

Klassificeras ofta som:

• Lindrigt – bevarat ledspringeutrymme, minimala förändringar.

• Måttlig – viss förträngning, cystor och skleros.

• Svår – uttalade förändringar med lösa kroppar.

Det finns flera klassificeringssystem, vilket försvårar tolkningen av forskningsresultat. En översikt från 2008 visade att Coughlin- och Shurnas-klassificeringen, som inkluderar radiografiska fynd, var det föredragna systemet.⁴

Coughlin och Shurnas klassificering

• Grad 0:
  

  • Dorsalflexion 40–60°.

  • Normal röntgenundersökning.

  • Ingen smärta.

• Årskurs 1:
  

  • Dorsalflexion 30–40°.

  • Dorsala osteofyter.

  • Minimala/inga andra ledförändringar.

• Årskurs 2:
  

  • Dorsalflexion 10–30°.

  • Lindrig till måttlig ledspringeförträngning eller skleros.

  • Osteofyter.

• Årskurs 3:
  

  • Dorsalflexion mindre än 10°.

  • Svåra radiografiska förändringar.

  • Konstant måttlig till svår smärta i extremiteterna.

• Årskurs 4:
  

  • Stel led.

  • Uttalade förändringar med lösa kroppar och osteokondrit dissecans.

  • Smärta genom hela rörelseomfånget.

Behandling av hallux rigidus^{5 6}

Konservativ behandling, inklusive icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, intraartikulära injektioner, anpassning av skor, anpassning av aktivitetsnivån och fysioterapi, bör alltid prövas för alla patienter med hallux rigidus.⁷

Hos patienter med lindrig artrit inriktas kirurgiska ingrepp på att avlägsna överskott av osteofyter (cheilektomi) för att förebygga dorsal inklämning, med eller utan samtidig osteotomi (Moberg), för att förbättra eller förskjuta rörelseomfånget till en mindre smärtsam rörelsebana. Hos patienter med mer avancerad artrit har den kirurgiska behandlingen främst bestått av artrodes i den första MTP-leden.¹

Icke-kirurgiska eller konservativa metoder

• Smärtstillande läkemedel, inklusive icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).

• Tejpning av tån.

• Ortopediska hjälpmedel för att begränsa extrem dorsalflexion.

• Anpassning av aktiviteter (till exempel att undvika att stå på knä eller huka sig).

• Ändring av skor/skoval.

• Fysioterapi (begränsat evidensunderlag).⁸

• Injektion med natriumhyaluronat kan vara till hjälp i tidiga stadier, men evidensen är begränsad.

Kirurgisk behandling

Om smärtan kvarstår trots icke-kirurgiska behandlingar erbjuds vanligtvis operation. Det finns begränsad evidens för att avgöra vilket behandlingsalternativ som är bäst. Valet beror på:

• Hur långt tillståndet har framskridit.

• Grad av begränsning av rörelseomfånget.

• Patientens aktivitetsnivåer.

• Kirurgens och patientens önskemål.

Flera olika ingrepp kan utföras, med eller utan bevarande av leden. Alternativen omfattar:

• Olika typer av osteotomi. Ett antal olika tekniker kan användas, med målet att bevara leden.

• Cheilektomi.⁹ Osteophytes are removed, along with some of the dorsal metatarsal head. May be performed in conjunction with osteotomy, such as a proximal phalanx osteotomy. In some cases, minimal destructive surgery is needed and this can be considered a joint-sparing procedure.¹⁰

• Artrodes. Detta är standardbehandlingen vid svår hallux rigidus.

• Artroplastik. Det finns flera typer av artroplastik, bland annat interpositionsartroplastik, hemiartroplastik, ytbeläggning av mellanfotsbenets huvud och olika typer av implantat.¹¹ There are no long-term data about most types of arthroplasty at this time and, therefore, there are no clear evidence-based recommendations about their use.

Komplikationer vid hallux rigidus

Detta beror på vilken behandling som används.

Prognos

Detta beror återigen på svårighetsgraden, patientens aktivitetsnivå och förväntningar samt vilken behandling som används. Generellt sett erbjuds kirurgisk behandling till personer där icke-kirurgisk behandling inte har varit effektiv. Det finns få studier av långtidsresultaten.