Bakers cysta

Bakgrund

En Baker-cysta (även känd som en popliteal cysta) är en fluktuerande svullnad belägen i knävecket. Termen är en felbenämning, eftersom svullnaden är resultatet av synovialvätska som utvidgar gastrocnemio-semimembranosus bursa, snarare än att vara en riktig cysta. Hos äldre patienter är det vanligtvis en del av en kronisk knäledsutgjutning som hernierar mellan de två huvuden av gastrocnemius och är oftast sekundär till degenerativ eller menisk patologi.

Primära cystor har inte visat sig kommunicera direkt med knäleden. Dessa cystor förekommer vanligtvis hos unga människor och är symtomfria.

Sekundära cystor kommunicerar fritt med knäleden och innehåller vätska med normal viskositet. De anses orsakas av en kombination av svaghet runt knät, intern patologi och valvulär öppning mellan knäleden och bursa. Dessa typer av cystor förekommer hos äldre personer, orsakar ofta symtom och är associerade med underliggande ledstörningar. Sekundära cystor är vanligare än primära cystor.

Epidemiologi

• Den rapporterade incidensen och prevalensen varierar kraftigt beroende på vilken typ av avbildning som används.

• En studie fann att cirka 25% av patienter med knäsmärta hade en Baker-cysta som diagnostiserades med ultraljud.¹

• Det finns två åldersincidenstoppar mellan 4 till 7 år och 35 till 70 år.

• Det finns ingen förkärlek för etnicitet eller kön.

• The most common conditions associated with Baker's cyst are artros, reumatoid artrit och juvenil reumatoid artrit.²

• Hos vuxna kan etiologin för Bakers cysta vara relaterad till en inflammatorisk process, meniskskador eller mekaniska intraartikulära störningar i knäleden.³

Presentation

Bakers cystor kan uppträda antingen som ett kroniskt ihållande eller återkommande tillstånd, eller som ett akut och dramatiskt tillstånd som kan inträffa vid cystbristning och presentera sig som pseudotromboflebit.

• Knävecksmassa: detta är det vanligaste symtomet vid presentation.

• Pseudotromboflebitissyndrom: detta är ett syndrom där symtomen liknar de vid djup ventrombos (DVT).

• Tromboflebit: den anatomiska platsen för en Bakers cysta innebär att det kan finnas en ökad risk för tromboflebit.

• Andra symtom inkluderar värk, knäsvullnad, knäppningar i knät, instabilitet i knät och låsningar.

• Ibland kan cystan brista, vilket resulterar i smärta och svullnad i vaden.

Uteslut DVT hos patienter med Bakers cysta och bensvullnad.

Examination

• Detta kan avslöja en genomlysbar svullnad i den posteromediala delen av knät.

• Fouchers tecken kan ofta demonstreras, där svullnaden blir spänd vid extension och mjuk vid flexion.

• Många patienter med Bakers cystor utan symtom i knävecket har inga tecken på en Bakers cysta vid undersökning.⁴

• Överliggande hudförändringar kan tyda på ett ytligt hemangiom, lymfangiosarkom, dermatofibrosarkom eller Kaposis sarkom.

NB: en patient med plötslig ökning i storlek på knölen, förändring i konsistens, ökad smärta och/eller neurovaskulär påverkan är alla varningssignaler som indikerar behovet av en akut specialistbedömning.²

Differentialdiagnos

• DVT.

• Vaskulära massor - poplitealartäraneurysm, cystisk adventitiell degeneration av poplitealartären (Erdheims mukoid degeneration), hemangiom.

• Inflammatoriska artriter.

• Septisk artrit.

• Postoperativa förändringar (serom, hematom, abscess).

• Hemofil artropati.

• Godartad mjukdelstumör - perifera nervskidetumörer (neurolemmom).

• Malign - myxoid liposarkom (vuxna), lipoblastom (barn, särskilt under 5 år), lymfangiosarkom, dermatofibrosarkom, Kaposis sarkom, rhabdomyosarkom.

• Meniskcysta (förekommer oftare lateralt men mediala cystor har identifierats).

• Ganglioncysta.

• Traumatisk bristning av gastrocnemiusmuskeln.

Utredningar

• Ultraljudsundersökning - skiljer rent cystiska massor från mer solida förändringar och kan utesluta en DVT. Det kan också användas för att utvärdera cystans inre strukturer, utesluta andra förändringar och bedöma dess förhållande till andra strukturer.⁵

• Muskeloskeletal ultraljud betraktas ofta som ett diagnostiskt verktyg för brusten popliteal cysta.⁶

• MRI-skanning - möjliggör en mer exakt lokalisering av cystan och en fullständig utvärdering av knäets inre strukturer. Det kan vara till hjälp vid diagnostiska svårigheter (särskilt för att utesluta maligniteter) och för att bedöma en potentiell samtidig intraartikulär störning eller inför en operation.

• MRI-avbildning blir den föredragna avbildningsmetoden på många centra.⁷

Behandling

Behandling av Bakers cysta beror på den underliggande orsaken.

• Om cystan är asymptomatisk kan ingen behandling vara nödvändig. Spontan upplösning är vanlig, särskilt i yngre åldersgrupper. Det kan dock ta 10-20 månader.

• Patienter med en Bakers cysta och vadsvullnad bör omedelbart remitteras för en ultraljudsundersökning för att utesluta en DVT.

• Non-steroida antiinflammatoriska läkemedel, is och assisterad viktbäring kan hjälpa med symtomen medan spontan upplösning inväntas.

• Aspiration utförs ibland, ibland med instillation av kortikosteroid. Steroiden verkar vara mer effektiv när den injiceras direkt i Baker-cystan jämfört med när den injiceras i leden.⁸

• Artroskopisk behandling av underliggande knäartropati har lett till varaktig upplösning av en associerad Baker-cysta.⁹

• Indikationer för excision av Baker-cysta inkluderar fall där den popliteala cystan inte svarar på konservativ behandling eller artroskopisk intervention, eller fall där en underliggande orsak inte kan hittas.¹⁰ Surgery may be done as an open technique or laparoscopically.

• Kombinera olika behandlingar för patienter med Bakers cystor i samband med artros har visat sig förbättra symtomen mer än när endast en behandling har getts.¹¹

Komplikationer

• Ruptur eller dissektion av vätska in i den intilliggande proximala gastrocnemius muskelbuken är den vanligaste komplikationen, vilket resulterar i en klinisk bild som ser mycket ut som en DVT (pseudotromboflebit syndrom).

• Haemorrhage into a cyst has been reported, particularly if there is concomitant bleeding diathesis (for example, hemofili).

• Infection can occur rarely.

• Kompartmentsyndrom är en mycket sällsynt komplikation orsakad av brustna och icke-brustna Baker-cystor.¹²

• Instängda, lösa förkalkade kroppar i Bakers cystor kan förekomma. De kan härröra från trauma, artropati eller synovial osteokondromatos.

• Tryck från cystan på de gemensamma peroneala och tibiala nerverna har rapporterats.¹³

Prognos

Baker's cyst prognosis depends on whether there is any underlying knee pathology, how treatable it is and the age of the patient at presentation. Simple Baker's cysts in children and young adults usually resolve spontaneously.¹⁴

Recurrence may occur after treatment. However, it is less likely after some types of arthroscopic excision.¹⁵