Axelledsproteser

Anatomisk total axelartroplastik är guldstandarden för axelprotesoperationer för patienter med intakt rotatorkuff och tillräckligt med glenoidben för att rymma en protesglenoidimplantat och erbjuder pålitlig patientnöjdhet, utmärkt implantatlångvarighet och låg förekomst av komplikationer.¹

Patienter med axelledssjukdom kan ha axelsmärta åtföljd av funktionsbegränsning och en försämrad livskvalitet. Humerushuvudet kan degenerera som ett resultat av en rad tillstånd, särskilt artros, reumatoid artrit eller avaskulär nekros. Hela eller endast en del av ledytan på humerushuvudet kan påverkas.²

Konservativa behandlingar för axelledsproblem inkluderar fysioterapi, läkemedelsbehandlingar (t.ex. smärtlindring och topikala eller orala icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) och kortikosteroidinjektioner. Patienter som inte svarar på konservativa behandlingar kan behöva kirurgi, vilket kan vara antingen axelartroplastik med en stammad humeral huvudprotes, eller fusion av leden.²

Kirurgisk ersättning av axelleden är den tredje vanligaste ledersättningen efter ersättning av höft- och knäleder. Precis som höften är axeln en kulled. Dock är axelns 'skål' mycket grundare för att möjliggöra ett större rörelseomfång på bekostnad av benstabilitet.

Axelledsbyte kan vara:^{3 4}

• Axelresurfacing artroplastik (ersättning av endast de skadade ledytorna, med minimal benresektion) rekommenderas av National Institute for Health and Care Excellence (NICE) som ett lämpligt behandlingsalternativ.²

• Delvis: en ledytan ersätts, humerushuvudet; även känt som axelhemiartroplastik.

• Total: båda ledytorna ersätts av proteser; även känt som axelartroplastik. Förbättrade långsiktiga resultat har ökat användningen av totala axelproteser.⁵

• Omvänd: båda ledytorna ersätts men med 'kulan' på glenoiden och 'koppen', eller 'sockeln', på humerus. Detta är för att medialiserar ledens rotationscentrum för att maximera hävarmen hos deltoidmuskeln vid rotatorkuffbrist.

Indikationer

Axelprotes utgör guldstandarden för behandling av svåra axelsjukdomar, inklusive artros, reumatoid artrit, komplexa frakturer, avaskulär nekros och rotatorkuffartropati.⁶

Vid omvänd axelprotes placeras kulan på ledens sockelsida, vilket är motsatsen till dess naturliga position. Sockeln placeras sedan på armsidan där den stöds av en metallstam i humerus. Vid en standard axelprotes fästs metallkulan på den övre delen av humerus och den nya plastsockeln fästs på skulderbladet, vilket mer noggrant följer den normala anatomin. Omvänd axelprotes bör övervägas i artroplastiksituationer med rotatorkuffsjukdom, deformitet, benförlust och instabilitet som en del av diagnosen.⁷

Epidemiologi för axelledsproteser

Antalet axelprotesoperationer i England, Wales och Nordirland har ökat avsevärt sedan 2012. Det utfördes cirka 2 500 axelproteser i England, Wales och Nordirland 2012; till 2019 hade detta antal ökat till nästan 7 800, men sjönk till 5 500 år 2021.⁸

Preoperativ bedömning

• Patienten kan ha reumatoid artrit och detta kan komplicera operationsrisken och postoperativ rehabilitering.

• Patienten är också sannolikt äldre och kan därför ha andra hälsoproblem.

• Eventuella infektionskällor bör hanteras före artroplastik, med särskild omsorg om tandhälsan.

• En bra preoperativ bedömning behövs för att utvärdera kirurgisk risk och utförs vanligtvis inom sekundärvården.

• Patienter bör informeras om att resultatet av operationen bör vara smärtlindring och förbättrad rörlighet. Dock kan rörligheten i axeln fortfarande vara begränsad.

• Den rörelseomfång som vanligtvis uppnås i axeln tillåter att armen höjs till en höjd där armbågen är i nivå med axeln men inte över detta.

NICE-riktlinjer och ledproteskirurgi⁹

Överväg att remittera personer med axelartros för ledbyte om ledsymtom (såsom smärta, stelhet, nedsatt funktion eller progressiv leddeformitet) påverkar deras livskvalitet avsevärt, och icke-kirurgisk behandling (t.ex. träning, viktminskning, smärtlindring) är ineffektiv eller olämplig.

Använd klinisk bedömning när du beslutar om att remittera någon för ledbyte, istället för system som numeriskt bedömer sjukdomens svårighetsgrad.

Uteslut inte personer med artros från remiss för ledbyte på grund av ålder, kön, rökning, samsjuklighet eller övervikt eller fetma. Riskerna med ledbyte kan dock variera beroende på dessa faktorer.

Procedurer för primär elektiv axelprotes¹⁰

• Om glenoiden är tillräcklig, erbjud konventionell total axelprotes till personer som genomgår primär elektiv axelprotes för artros utan rotatorkuffruptur.

• NICE kan inte ge några rekommendationer för axelprotes vid smärta och funktionsförlust för personer med tidigare proximal humerusfraktur, och har gjort en rekommendation för forskning inom detta område.

Alternativen för anestesi och smärtlindring för personer som genomgår primär elektiv axelprotes inkluderar generell anestesi, regional anestesi, lokal infiltration analgesi och nervblockader.

Postoperativ vård och rehabilitering¹⁰

Ett välplanerat rehabiliteringsprogram är avgörande för framgång. Terapin bör börja mycket snart efter operationen. En fysioterapeut kommer att starta med försiktiga, passiva och aktivt assisterade rörelseomfångsövningar. Det säkra rörelseomfånget beror på typen av kirurgiskt ingrepp.

Komplikationer

Komplikationer efter axelprotesoperation är mindre vanliga än vid andra ledproteser. Komplikationer kan inkludera:

• Anestetiska komplikationer.

• Skador på närliggande nerver eller blodkärl under operationen.

• Intraoperativ fraktur av övre humerus.

• Rotatorkuffskador.

• Sårinfektion.

• Tromboemboliska komplikationer (tromboemboliska komplikationer var mindre vanliga än efter protes av nedre extremiteten i en studie men procentandelen av lungemboli var högre).

• Infektion av implantatet (detta kräver vanligtvis en revidering).

• Postoperativa frakturer i övre humerus.

• Postoperativ axelinstabilitet (luxation, subluxation).¹¹

• Lossning av glenoidkomponenten/glenoidkomponentfel.¹¹

Prognos

• Prognosen kommer att bero på det underliggande tillståndet, ålder, allmän hälsa och samsjuklighet.

• De bästa resultaten ses hos äldre patienter som har genomgått operation för artros, eftersom de belastar lederna mindre. Yngre patienter tenderar att klara sig sämre och kan utveckla ledlossning.

• Preoperativ planering, uppmärksamhet på anatomi och ett optimalt rehabiliteringsprogram är nycklarna till framgång.

• Förbättring av funktionen kan fortsätta i upp till 18 månader efter operationen.¹²

De vanligaste orsakerna till revisionskirurgi efter omvänd total axelartroplastik är: protesinstabilitet (38%), infektion (22%), humerala problem (21%) inklusive lossning, lossning av skruvar och fraktur, samt problem med glenoidlossning (13%). Komplikationer som leder till reoperation är ofta flera och det är inte ovanligt att patienter opereras om flera gånger på grund av kvarstående av samma komplikation, misslyckande att diagnostisera associerade komplikationer eller uppkomst av en ytterligare komplikation.¹³