Malign hypertermi

Synonymer: malign hyperpyrexi, malign hypertermi känslighet, MHS, hypertermi vid anestesi, King syndrom, King-Denborough syndrom

Vad är malign hypertermi?

Malign hypertermi är en livshotande farmakogenetisk störning som uppstår vid exponering för flyktiga anestetiska medel och depolariserande muskelavslappnande medel. Det yttrar sig som ett hypermetabolt svar som resulterar i takykardi, takypné, hypertermi, hyperkapni, acidos, muskelstelhet och rabdomyolys.¹

Flyktiga anestetiska gaser som kan utlösa malign hypertermi inkluderar halotan, sevofluran, desfluran, isofluran, och den depolariserande muskelavslappnaren succinylkolin kan också vara ansvariga. Det uppträder också mycket sällan som en reaktion på stressfaktorer som intensiv träning och värme.²

Patofysiologi²

En okontrollerad ökning av myoplasmiskt kalcium, som aktiverar biokemiska processer relaterade till muskelaktivering, leder till de patofysiologiska förändringarna.

I de flesta fall orsakas syndromet av en defekt i ryanodinreceptorn. Över 400 varianter har identifierats i RYR1-genen som är belägen på kromosom 19q13.1, och minst 34 är orsakande för malign hypertermi.

Hur vanligt är malign hypertermi? (Epidemiologi)

• Förekomsten varierar från 1 på 10 000 till 1 på 250 000 anestetika. Dock kan prevalensen av de genetiska avvikelserna vara så hög som 1 på 400 individer.²

• Det ärvs som en autosomalt dominant gen med variabel penetrans.³

• Som man kan förvänta sig med alla familjära tillstånd, finns det geografiska kluster.

Riskfaktorer

• Vanligtvis finns det inget i den tidigare medicinska historien som tyder på diagnosen, även om det har associerats med myotonia congenita och både Duchennes muskeldystrofi och Beckers muskeldystrofi.

• Ett antal anestetika kan utlösa tillståndet, särskilt halotan och relaterade föreningar. Suxametonium, som används som en neuromuskulär blockerare för att inducera förlamning, är också inblandad. Säkerheten för tubokurarin och fenotiaziner är osäker. Icke-depolariserande neuromuskulära blockerare som pankuronium är säkra. Det gäller även lustgas och barbiturater inklusive tiopental.

Innan en anestesi, fråga om oklara komplikationer från tidigare anestesi, muskelsjukdomar i familjen, myalgi, muskelkramper och mörk urin.

Om det finns misstanke, kontrollera CK. Vid tveksamhet, använd ett utlösningsfritt anestetikum. Tillståndet kan visa sig som oförklarlig ihållande förhöjning av CK.

Sjukdomar associerade med malign hypertermi

Förbindelsen med andra neuromuskulära sjukdomar har noterats ovan.

Andra viktiga utlösande faktorer är neuroleptiska läkemedel och alkohol. A neuroleptiskt malignt syndrom beskrivs som verkar likna malign hypertermi.

Symptom på malign hypertermi (presentation)^{2 4}

Debuten är smygande och snabb, med det prekliniska stadiet kännetecknat av stelhet i massetermuskeln, en hög nivå av utandad koldioxid och en kraftig och ihållande ökning av kroppstemperaturen.⁵

De klassiska tecknen inkluderar hypertermi, takykardi, takypné, ökad koldioxidproduktion, ökad syreförbrukning, acidos, hyperkalemi, muskelstelhet och rabdomyolys, alla relaterade till ett hypermetaboliskt svar.

Debut kan ske under eller inom några timmar efter anestesi.

• Spasm i massetermuskeln noteras ofta först.

• Det finns muskelstelhet trots en förlamande medel. Om andningen fortfarande är spontan finns det takypné.

• Det finns takykardi och huden är rodnad.

• Det finns hypoxi, hyperkapni och en metabol acidos.

• Temperaturen kan stiga över 40°, men normotermi utesluter inte tillståndet. En temperaturökning tenderar att vara ett sent tecken.

• Det finns myoglobinuri.

• Specifika tidiga förändringar är en ökning av slutexpiratorisk CO₂ tillsammans med den metaboliska acidosen.

• Senare tecken inkluderar komplexa arytmier, cyanos, hypoxi, hypotoni, elektrolytavvikelser, rabdomyolys och svår hypertermi. Hypertermi är ett sent tecken.

• Rhabdomyolys är ett tecken på tillståndets allvarlighetsgrad.

Diagnos av malign hypertermi⁴

• Diagnosen ställs genom muskelbiopsi.⁶ Det involverar ett in vitro-kontrakturtest med hjälp av ett litet segment av skelettmuskel. Koffein, halotan, succinylkolin och ökat kalium framkallar överdrivna kontraktioner. Tester visar enorm variation och varje laboratorium måste standardisera och validera sina procedurer.

• En ökning av end-tidal koldioxid trots ökad minutventilation ger en tidig diagnostisk ledtråd.²

• DNA-analys har blivit allt viktigare. Endast ett litet blodprov krävs för att screena för en RYR1-mutation. Dock kan DNA-testning inte användas som det enda testet för mottaglighet för malign hypertermi.⁷

Differentialdiagnos

Detta inkluderar phaeochromocytoma, hypertyreoid kris och malignt neuroleptikasyndrom.

Anestesi hos den diagnostiserade patienten

Bedövning kan ges säkert om diagnosen är känd i förväg.

• Alla riskfyllda läkemedel måste undvikas och alternativ användas.

• Kontrollera CK både före och efter operationen.

• Sätt patienten först på listan och spola igenom apparaten med syre i 10 minuter innan användning.

Behandling och hantering av malign hypertermi^{1 4}

Principerna för hantering av en malign hypertermi-reaktion är att omedelbart vända reaktionen och behandla konsekvenserna av reaktionen. Tre metoder för att vända den maligna hypertermi-processen bör tillämpas tillsammans:⁸

• Eliminera utlösaragenten.

• Ge intravenöst dantrolen.

• Starta aktiv kroppskylning.

Be om hjälp, eftersom ledning kan vara svårt och komplext för en person.

• Byt från flyktiga anestetika till alternativa former av anestesi.

• Ge 100% syre och justera ventilationen enligt blodgasanalys och slutexpiratorisk pCO₂.

• Fördjupa anestesi med opioider, bensodiazepiner, barbiturater eller propofol.

• Övervaka blodgaser, elektrolyter, CK, myoglobin och laktat.

• Avbryt operationen om den är elektiv och om det finns tecken på masseterspasm eller en fulminant kris.

• Fortsätt operationen, om det inte finns någon hyperkalemi, ingen acidos och inga utlösande faktorer.

• Dantrolennatrium är effektivt i hanteringen och bör finnas tillgängligt när allmän anestesi administreras. Intravenöst dantrolen bör ges, men profylaktisk administrering av dantrolen anses nu vara föråldrad.

Om en fulminant malign hyperpyrexi-kris inträffar:

• Natriumbikarbonat kan ges enligt blodgasanalys.

• Hjärtrytmrubbningar kan behandlas med en betablockerare eller lidokain.

• Stoppa operationen så snart som möjligt.

• Kyl ner patienten - t.ex. isvatten genom en nasogastrisk sond.

• Intensiv övervakning inklusive arteriell kateter, central venkateter, Swan-Ganz kateter, urinkateter. Övervaka njurfunktion, kontrollera myoglobinuri, koagulationsstatus, temperatur, elektrolyter och CK.

• Tvingad diures för att skydda njurarna.

Prognos²

Malign hypertermi är sannolikt dödlig om den inte behandlas. Men dödligheten bör närma sig noll med snabb och effektiv behandling.