Historia och fysisk undersökning

Introduktion

Det sägs att över 80 % av diagnoserna ställs enbart utifrån anamnesen.¹ In recent times the focus (and the funding) has shifted towards technological advances in investigations, but there is no doubt that history and examination skills remain the cornerstone of clinical practice.

As this has the potential to be a very broad topic, see also the following separate articles: Konsultationsanalys och Telefonkonsultationer.

De flesta artiklar om kliniska ämnen tar upp relevanta aspekter av anamnes och undersökning inom det aktuella ämnet.

Preparation

Det här är ett område som ofta förbises, men det kan vara mycket viktigt.

• Rensa tankarna från den föregående patienten medan du tvättar händerna inför nästa.

• Gå igenom journalen innan du träffar patienten. Patienter förväntar sig att du känner till deras sjukdomshistoria, även om det är första gången de träffar dig, eftersom de vet att du har tillgång till journalen. Det är definitivt värt att notera det senaste besöket och de viktigaste problemen som visas på skärmen.

• Tänk på tidsåtgången. Sjukhusspecialister kan avsätta upp till en timme för nybesök, medan primärvården vanligtvis avsätter totalt 10 minuter för anamnes, undersökning och förklaring (det är mycket bra om du hinner med lite hälsofrämjande arbete). Den specialiserade vården har också nytta av en remiss, medan du, om du träffar en patient som du inte känner sedan tidigare, kan behöva få fram en tydlig och kortfattad berättelse på kort tid. Därför är det viktigt att vara effektiv och fokuserad. Om konsultationen drar ut på tiden behöver du avgöra om det är möjligt att fortsätta (med hänsyn till dina skyldigheter gentemot andra patienter som väntar på att få träffa dig) eller om du behöver be patienten återkomma för en ny konsultation. Båda alternativen innebär risker och fördelar, och du behöver förlita dig på ditt kliniska omdöme när du fattar beslutet.

Historia

Kommunikationsförmåga

Kom ihåg att dessa kan vara både icke-verbala och verbala.³ Your manner, your physical position with regards to the patient's (this may not be within your control), and your body language all contribute to the outcome of the consultation. Be relaxed and smile to radiate confidence. If they have had to wait a long time, a comment addressing this with an apology at the outset is often appreciated; it will give you a much better start and shows respect for their individuality.

Undvik att skriva medan patienten pratar med dig. Om patienten berättar många relevanta saker – eller om berättelsens tidsordning är viktig – och du behöver anteckna dem, säg det till patienten så att hen förstår att du fortfarande lyssnar: ”Jag antecknar dina symtom medan du berättar, så att jag får dem i rätt ordning.

Att samla in informationen

Patienter uppvisar mycket varierande symtom.⁴ Many will be anxious. This may manifest itself in a number of ways:

• Den tystlåtna patienten, ur vilken man endast kan få fram enstaviga svar genom direkta frågor.

• Den till synes överdrivet självsäkra patienten som hanterar (eller förstärker) sin oro genom att dyka upp med famnen full av utskrifter från internet, orolig för att ha drabbats dödligt av Von Noodles sjukdom.

• Den arga patienten vars väntan på besöket eller i väntrummet har gett hen tid att grubbla över det värsta.

• Den återkommande patienten som behöver ständig försäkran.

Vi uppmuntras att ställa öppna frågor och undvika ledande frågor. Det kan vara en utmaning på en tidspressad mottagning när man möter en pratsam patient som har svårt att ge en tydlig anamnes – i sådana fall kan varsamma styrande formuleringar vara till hjälp:

• "”Det låter jobbigt. Berätta vilket av de här problemen som bekymrar dig mest?”"

• "”Kanske kan vi återkomma till det. Berätta lite mer om andfåddheten ...”"...

Observera att den första frågan gäller patientens oro, medan den andra gäller er oro. De behöver inte vara desamma, men båda är viktiga. Om patientens största oro inte oroar er, anteckna den och se till att ta upp den i slutet av konsultationen (även om det bara är för att lugna patienten). Det är värt att notera att forskning har visat att läkare i genomsnitt tenderar att avbryta en patient inom 16 sekunder efter att ha ställt en inledande fråga, medan det i genomsnitt bara tar sex sekunder längre att låta patienten tala till punkt utan avbrott.⁵

Håll fokus

Vid en patientledd intervju kan det vara en utmaning att hålla fokus. Tidsbristen kommer att tvinga dig att göra det. Fråga dig själv: ”Varför kom den här patienten?” Det kan finnas en dold oro, till exempel en rädsla för cancer, som behöver utforskas och bemötas. Patienter inleder ibland konsultationen med: ”Jag hoppas att jag inte slösar bort din tid.” Det kan betyda: ”Jag hoppas att jag slösar bort din tid och att det inte är något allvarligt, men jag är orolig.” Om patienten kommer in orolig och går därifrån lugnad, var läkarens tid inte bortkastad.

Ibland, men mer sällan numera, kan en patient inleda med något som hen själv anser vara ett lämpligt samtalsämne, till exempel en förkylning, även om läkaren kanske tycker annorlunda. Egentligen vill patienten däremot prata om erektil dysfunktion eller sin rädsla för cancer. Detta brukar inledas med: ”När jag ändå är här, doktorn.

The consultation is an opportunity to explore the patient's needs and expectations and to educate - all this inside 8½ minutes (1 minute for patient changeover, 30 seconds for hand-washing). Deciding what can safely be omitted for each patient as the consultation is truncated from an hour to 10 minutes and what must be included is a matter at great art and skill. Such matters as the patient's real agenda and health promotion within the consultation are discussed in the separate Konsultationsanalys artikel.

Vanliga problem

Certain presentations are so common that the doctor should have a protocol to follow for such consultations. This includes presentations of bröstsmärta, andfåddhet, dysuria, vaginalt utsläpp och buksmärta. Det är fokuserat och effektivt. Det finns standardfrågor om reumatiska sjukdomar, pipande andning hos barn eller diagnostisering av astma hos vuxna. Direkta frågor kan vara till hjälp för att ringa in diagnosen, men om de ställs för tidigt kan de leda läkaren in på flera villospår. Öppna frågor, följda av några specifika frågor för att fylla i luckorna, kan vara mer givande.⁶

Sjuksköterskor har visat att de kan ge ett brett utbud av säker vård genom att följa protokoll. Vissa läkare känner sig mindre bekväma med protokoll, eftersom de är medvetna om att det inte är något försvar mot anklagelser om vårdslöshet i vården att följa dem blint. En balans måste uppnås. Ofta är protokoll ett snabbt, effektivt och ändamålsenligt sätt att hantera risker, eftersom de minskar risken för att glömma eller förbise något viktigt. Läkare måste dock fortsätta att använda sitt kliniska omdöme och anpassa sitt tillvägagångssätt efter den enskilda patienten och den specifika kliniska situationen. Vården måste utgå från patienten, inte från protokollet. Om man avviker från ett protokoll måste vårdpersonalen dock vara beredd att motivera sitt tillvägagångssätt och, vilket är viktigt, dokumentera skälen.

Tidigare sjukdomshistoria

Patienter utgår från att läkaren har tillgång till deras journaler och känner till deras sjukdomshistoria. Även om viktiga händelser bör visas på skärmen kan uppgifterna vara ofullständiga. Det är därför värt att kontrollera att allt finns med och samtidigt visa patienten att du är noggrann. Eftersom journaler ofta går förlorade sträcker sig de flesta journaler bara över en förvånansvärt kort period. Som nämnts ovan är det, om du inte känner patienten, värt att gå igenom tidigare sjukdomshistoria och de senaste konsultationerna innan patienten kommer in.

Droger

Notera aktuell medicinering – detta är viktigt inte bara som en uppgift om vilka läkemedel patienten tar, utan också som en påminnelse om andra befintliga tillstånd som patienten kan ha glömt att nämna. Läkemedel kan bidra till det aktuella problemet eller påverka valet av behandling. En patient med förstoppning kan ta kodein-paracetamol. Datorn registrerar om läkemedel används för mycket eller för lite samt datumet för den senaste expedieringen. Fråga om receptfria läkemedel och eventuella växtbaserade eller andra behandlingar. Dessa kan orsaka toxiska effekter eller läkemedelsinteraktioner lika ofta som receptbelagda läkemedel, kanske oftare eftersom de inte har testats lika grundligt.

Familjehistoria

Patienter utgår också från att deras husläkare känner till deras familjehistoria. Många sjukdomar har en genetisk komponent, däribland kranskärlssjukdom, diabetes, atopiskt eksem, autoimmuna sjukdomar, glaukom och vissa cancerformer. Om du därför träffar en patient med någon av dessa diagnoser kan det vara värt att uppmärksamma patienten på den genetiska komponenten, så att familjemedlemmar kan bedömas.

Social anamnes

På samma sätt utgår patienter från att läkaren känner till deras sociala situation. Den kan vara relevant, till exempel när det gäller en medelålders ogift kvinna som tar hand om sina funktionsnedsatta och krävande föräldrar, en ensamstående mamma med ett barn med funktionsnedsättning eller ett barn med astma som bor i en rökig, fuktig och trångbodd miljö. Yrket kan ha stor betydelse för sjukdomens etiologi och behandling. Det säger också något om personens utbildningsnivå och därmed förmåga att förstå vissa frågor.

Examination

Det finns ingen tydlig gräns mellan anamnes och undersökning. Under anamnesupptagningen får du en mängd information om patientens utbildning och sociala bakgrund, och i mindre utsträckning kan du också upptäcka fysiska tecken. Undersökningen behöver vara lika fokuserad som anamnesen. Försök att lära dig och tillämpa god teknik. Helt enkelt är det mer sannolikt att god teknik ger ett korrekt resultat än dålig teknik. Utbytet av att undersöka organsystem som uppenbart inte är relevanta är för litet för att motivera det på så begränsad tid.

Den första delen av varje undersökning är att observera. Lär dig att observera. Titta innan du lägger händerna på patienten. Undersökningen av hjärt-kärlsystemet eller andningssystemet börjar inte med stetoskopet. Du kan få värdefull information från ansiktsuttryck, hudfärg, gång, handslag och personlig hygien (som speglar patientens fysiska, psykiska och sociala bakgrund). Lägg märke till röda ögon, fräknarna på läpparna vid Peutz–Jeghers syndrom eller den vita hårtofsen vid Waardenburgs syndrom. Ett antal endokrina sjukdomar kan vara uppenbara redan vid första anblicken.

Läkaren bör ha ett protokoll för varje system. Många undersökningsmetoder har en egen artikel som behandlar relevanta ämnen enligt listan nedan. Alla allmänläkare bör ha kompetens inom:

• Undersökning av hjärt-kärlsystemet, inklusive hjärtauskultation.

• Undersökning av andningssystemet.

• Undersökning av buken.

• Checking for bråck och knölar i ljumsken och pungen.

• Undersökning av knölar.

• Neurologisk historia och undersökning.

• Competence at orthopaedic examination, which should include undersökning av ryggen, neurologisk undersökning av de nedre extremiteterna för anamnes och undersökning av knä och höft, undersökning av axeln, and assessment of fotledsskador.

• Examination of tender, varma och svullna leder.

• Gynekologisk anamnes och undersökning.

• Bröstknölar och bröstundersökning.

• Peripheral pulses.

• ENT examination.

• Undersökning av ögat.

• Undersökning av psykiskt tillstånd.

Ledning

På 1980-talet innebar överlämnandet av ett recept att konsultationen var avslutad. I dag är det känt att information till patienten om dennes tillstånd och delaktighet i beslut om behandlingen sannolikt förbättrar både patientnöjdheten och de kliniska resultaten.

Utredningar

Om du vill genomföra undersökningar, fundera på varför du gör det:

• För att utesluta eller bekräfta en diagnos.

• För att lugna patienten.

• För att tillgodose prioriteringarna och lokala rutinerna hos den sjukhusläkare som ni eventuellt remitterar patienten till.

Det är tydligt att undersökningar bör motiveras utifrån kostnaderna och de potentiella risker de kan innebära för patienten. En sådan risk är att patientens oro faktiskt ökar (en välkänd risk) – särskilt vid ett tvetydigt eller falskt positivt resultat. Det är bättre att ta reda på exakt vad patienten är rädd för än att gå vidare med fler tester eller remittera patienten när det kanske inte behövs.

Hälsofrämjande arbete

Note the health template on the screen. It should be complete and reasonably contemporary. Just mentioning smoking, alcohol consumption or BMI will remind the patient and make them think about the issue.

Behandlingen bör omfatta hälsoinformation och rådgivning. Detta innebär inte bara en övergång från paternalism, utan främjar också följsamhet och kan minska onödiga vårdbesök. Laserskrivare med två pappersfack gör det möjligt att skriva ut patientinformationsblad som patienten kan ta med sig.

Records

På 1950-talet tog anamnes, undersökning och läkemedel sällan upp mer än en rad i Lloyd George-journalerna. Var kortfattad, men utelämna inte viktig information. Anteckna tankar som ”kan vara psykosomatiskt” eller ”kan behöva endoskopi” och planer som ”remittera om det inte snart blir bättre”. Anteckningarna kan vara till nytta för dig senare. Om patienten söker för samma besvär hos en annan läkare behöver den läkaren kunna förstå hur du resonerade och vilken behandlingsplan du hade i åtanke. Helst bör varje patientkontakt innehålla en kort behandlingsplan. Anteckningarna kan också granskas vid klagomål eller rättsliga tvister. Kvaliteten på anteckningarna kan vara avgörande för möjligheten att försvara ett ärende. Använd förkortningar, men bara sådana som andra läkare lätt känner igen.

Anteckna aldrig nedsättande uttalanden som skulle kunna orsaka genans om patienten läste dem eller om de lästes upp i ett formellt sammanhang, men undvik inte sakliga uppgifter som ”luktar urin”. Patienter har numera rätt att ta del av sina journalanteckningar.

Bristande tangentbordsvana gör konsultationerna långsammare och kan fresta vissa att vara mer kortfattade än de borde. Några timmars träning i tangentbordsteknik är en klok investering.

Potentiellt knepiga situationer

Den ”svårberättade historien⁶

Alla kan inte på ett tillförlitligt sätt redogöra för sin sjukdomshistoria.⁴ It is not enough simply to write 'difficult historian' (is this a withdrawn elderly lady or a drunken axeman?). State why and, depending on the problem, it may be useful, for example, to put in a comment of the patient's mental state via a mini mental state examination. Almost every patient can make some sort of comment on their well-being, and asking a few very general questions ("Does it hurt anywhere?") can provide some useful pointers. Where possible, obtain the history from relatives, carers or friends. Where you suspect that there is a mental health problem, try to corroborate the information you are obtaining. If the patient is violent or intoxicated, describe the situation you are in and document verbatim what is said. Try to remain calm under fire. Make sure that the patient is not seriously ill before calling security or the police.

The child

Barns förmåga att kommunicera varierar stort: det nyfödda barnets subtila signaler kanske bara uppfattas av modern, medan tonåringen kommunicerar som en vuxen. Man bör inte utgå från att barnets berättelse är mindre trovärdig än den vuxnes. Barn kan tänka på mycket komplexa sätt redan från tidig ålder.⁸ Ask how the child prefers to be addressed and introduce yourself. Eye contact is reassuring for older children but not for younger ones. Have toys handy for the child ± siblings and note, throughout the consultation, how the child interacts with the family. Make sure you know what prompted the referral and what the parent or carer fears or thinks is the matter. Address this.⁹

Anhöriga

I allmänhet finns anhöriga där för att hjälpa och stödja patienten. Tydliga exempel är föräldrar till små barn eller barn till äldre föräldrar. De kan bidra med ytterligare information. Var dock uppmärksam på att deras agenda kan skilja sig från patientens. Familjens förnekelse eller samförstånd kan till exempel vara ett problem inom allmänmedicinen. Anhöriga kan till och med försöka få läkaren att delta i mörkläggningen.¹⁰ The family's difficulty in dealing with a person's distress at the news of advanced cancer, or their desire to protect them from the news, may be subconsciously masked in statements such as: "Don't tell him, doc - it would kill him." This may serve to isolate the patient further who may be fully aware of the condition and unable to share this burden with the family who don't want him to know. The family's interpretation of events may not always be the same as the patient's in some situations where perhaps social events interplay with illness (as with mental health problems, for example).

Den arga patienten¹¹

Patienter kan bli arga om:

• Det har förekommit alltför långa förseningar av bokade tider eller i väntrummet.

• Det finns upplevda brister inom sjukvården.

• De känner inte att de har tagits på allvar (eller att de har fått den behandling de anser sig ha rätt till).

• Det finns skuldkänslor (t.ex. när det gäller en sjuk anhörig).

• Det finns sorg efter en diagnos.

• Det rör sig om ett enkelt missförstånd.

Det är viktigt att känna igen ilskan, både hos patienten och hos dig själv.¹² Do not leave it unexplored. Recognising when the consultation is dysfunctional and addressing this with the patient can provide insight, and may save time in the long run. Try questions such as "Can you explain in your own words what is upsetting you?", or "Can we start from the beginning again?" then listen attentively (particularly to any grievances) and negotiate subsequent actions/plan with the patient. Maintain non-threatening eye contact, breaking this off intermittently when you speak.

Ta itu med huvudproblemet först, sammanfatta de återstående punkterna och hantera sedan var och en av dem. Erkänn ärligt eventuella brister (hos dig själv eller i systemet) och arbeta med hur problemen kan lösas. Ofta räcker det långt att bara lyfta fram problemen för att dämpa situationen.

Att hantera känsliga frågor¹³

De här är svåra att hantera, särskilt inom en kort tidsram.¹⁴

They may arise, for example, if the patient you are seeing clearly has symptoms and signs relating to chronic liver disease: you will need to ask questions relating to risk factors ('She thinks I'm an alcoholic'). If an elderly, bereaved man has lost weight, you may have to explore the possibility of depression and want to refer to psychiatrists ('He thinks I'm mad').

Det finns inget facit för hur man hanterar sådana här situationer, och med tiden kanske du utvecklar egna standardfraser. Om du har turen att veta i förväg vad du kommer att behöva säga, planera det. Skapa en god kontakt, gå först igenom alla andra aspekter och ta sedan upp frågan varsamt men tydligt.

Dåliga nyheter¹⁵

Det här är inte lätt att göra, eftersom det känns jobbigt för oss att orsaka någon annan oro. Se först till att avsätta tillräckligt med tid och, så gott det går, att ni kan vara på en avskild plats där ni inte blir avbrutna. Ni behöver bedöma hur mycket patienten är beredd att höra; som tumregel är ärlighet den bästa policyn. När ni förklarar problemet bör ni ofta kontrollera att patienten har förstått (se nedan). Ni kommer att utveckla er egen stil, men här är några tips. Undvik:

• Att inte göra det eller överlåta det åt någon annan.

• Skjuter upp det (”Vi gör några fler undersökningar”).

• Förvirra patienten:
  Kirurg: ”Jag beklagar, fru J, vi har hittat en mitotisk tillväxt.

  Tacksam patient: ”Tack och lov, doktorn, jag trodde att ni skulle säga att jag hade cancer!

• Avsiktligt inte uppmärksamma patientens signaler.

• Överdriven högtidlighet eller dysterhet. Ta inte bort allt hopp.

Always take care when talking about a prognosis and never give a specific time period. Follow-up after breaking bad news is particularly important. See also the separate Att ge dåliga nyheter artikel.

Patienter med somatisering¹⁶

Difficulties may emerge as a patient repeatedly presents with ongoing physical symptoms for which no cause can be found. Whilst some of these may be the harbingers of something sinister, common things are common and there may be an element of normal problems of daily living being turned into symptoms by an anxious patient.

There is a risk of medicalising the patient in an attempt to answer their question, "What are you going to do about my [symptom], doc?" These patients may get dissatisfied with their own doctor and present to others. At some point the system cracks under the pressure of their demands and a test leads to a procedure which leads to a complication and a fresh round of presentations.

Whilst following well-established paradigms of managing these patients (eg, be on your guard against manipulative behaviour, avoid referral or multiple doctor input, keep good records, communicate with colleagues), be aware of the new emergence of an actual disease entity and also of the underlying message ('I am depressed following my divorce and miss the attention I used to get'). See the separate Somatiskt symtomsyndrom artikel.