Gastrointestinal malabsorption

Vad är gastrointestinal malabsorption?

Gastrointestinal malabsorption är en oförmåga att fullt ut absorbera näringsämnen från mag-tarmkanalen. Nedbrytning och absorption av näringsämnen i mag-tarmkanalen kräver en komplex interaktion mellan motoriska, sekretoriska, matsmältnings- och absorptionsprocesser som är sårbara för olika potentiella störningar som kan leda till globala eller specifika malabsorptionssyndrom.¹

Resultatet är undernäring. Undernäring kan också orsakas av otillräcklig kost med eller utan malabsorption. Se även den separata Undernäring artikel.

Kliniska egenskaper vid gastrointestinal malabsorption^{2 3}

Malabsorption, oavsett orsak, kan åtföljas av:

• Förändringar i vikt och tillväxt:
  

  • Otillräckligt upptag av kalorier kommer att leda till ofrivillig viktminskning hos vuxna eller stagnation i barns tillväxt.

• Gastrointestinala symtom:
  

  • Kronisk diarré är vanligt. Kronisk diarré kan definieras som den onormala passagen av tre eller fler lösa eller flytande avföringar per dag i mer än fyra veckor och/eller en daglig avföringsvikt som överstiger 200 g/dag.

  • Steatorré är ofta närvarande. Det finns överflödigt fett i avföringen och de blir bleka, voluminösa och har en obehaglig lukt. Avföringen flyter och är svår att spola bort. De lämnar ofta en fet kant runt toalettstolen.

• Familjehistoria:
  

  • Vissa sjukdomar associerade med malabsorption förekommer oftare i familjer - t.ex., celiaki, Crohns sjukdom, cystisk fibros och disackaridasbrister (laktas). Det är därför viktigt att noggrant utforska familjehistorien.

• Tecken på brister kan vara uppenbara. Det kan finnas:
  

  • Järnbrist utan anemi.

  • Järnbristanemi.

  • Folsyrebrist eller vitamin B12-brist.

  • Blödning, orsakad av låg vitamin K.

  • Ödem, vilket förekommer vid protein-/kaloriundernäring.

Det kan också finnas kliniska egenskaper kopplade till den specifika orsaken till malabsorption. De vanligaste orsakerna i Storbritannien är celiaki, Crohns sjukdom och kronisk pankreatit.

Emellertid är malabsorption av enkla kolhydrater den vanligaste typen av icke-immunmedierad matintolerans, som påverkar 20-30% av den europeiska befolkningen⁴ .

Olika orsaker till gastrointestinal malabsorption^{2 5}

Slemhinnorsaker

• Celiaki vanligtvis uppträder i barndomen men kan visa sig senare.

• Laktosintolerans.

• Kokomjölksproteinallergi.

• Soyamjölksintolerans.

• Fruktosintolerans och malabsorption: samtidig konsumtion av glukos minskar fruktosmalabsorption⁶ .

• Infektion:
  

  • Giardiasis.

  • Whipples sjukdom.

  • Intestinal tuberkulos.

  • Tropisk sprue.

  • Resediarré.

  • Diphyllobothriasis (bandmask kan orsaka vitamin B12-malabsorption).

  • Ancylostomiasis (hakmask).

  • Strongyloidesinfektion (nematod).

• Hos patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och malabsorption, en immunbrist, inklusive HIV-enteropati, bör beaktas.^{7 8}

• Intestinal lymfangiektasi och andra orsaker till lymfatisk obstruktion inkluderar lymfom, tuberkulos och hjärtsjukdom.

Intraluminala orsaker

• Pankreasinsufficiens:⁹
  

  • Cystisk fibros

  • Kronisk pankreatit

  • Carcinom i bukspottkörteln

  • Zollinger-Ellisons syndrom

• Gallsyramalabsorption: defekta utsöndringar av gallsalter, på grund av kolestatisk gulsot eller sjukdom i terminala ileum.

• Bakteriell överväxt i tunntarmen (SIBO).¹⁰

Strukturella orsaker

• Tarmbrådska:
  

  • Efter gastrektomi

  • Efter vagotomi

  • Gastrojejunostomy

• Den blind loop syndrom innebär störning av normal tarmflora med malabsorption.

• Fistlar.

• Divertiklar och strikturer.

• Crohns sjukdom.

• Amloidos.

• Korttarmsyndrom.

• Eosinofil gastroenteropati.

• Mesenterial arteriell insufficiens.

• Strålningsenterit.

Orsaker utanför tarmen

• Hypertyreos.

• Hypotyreos.

• Addisons sjukdom.

• Diabetes mellitus.

• Hyperparatyreoidism.

• Hypoparatyreoidism.

• Carcinoidsyndrom.

• Utbred hudsjukdom (snabb cellomsättning kan också påverka tarmens slemhinna).

• Kollagensjukdomar.

• Ätstörningar.

• Fiktiv diarré på grund av missbruk av laxermedel.

Utredningar^{3 5 11}

Blodprov

• FBC.

• Plasmaviskositet, SR, CRP.

• Vitamin B12-nivå.

• Röda blodkroppars folat.

• Järnstatus (vanligtvis ferritin men kan vara järn och järnbindande kapacitet).

• Koagulationsscreening för vitamin K-brist.

• Serumalbumin.

• Kalcium (korrigerat för albuminnivå).

• Magnesium, zink, fosfor.

• Vitamin D.

• Anti-endomysiala, anti-retikulin och alfa-gliadin antikroppar (celiaki screening).

• LFTs.

Pall

• Fekala mikrobiologiska bedömningar kan vara indicerade.

• Sudanfärgning för fettkulor.

• Tester för sekretorisk funktion - t.ex. elastas eller chymotrypsin i avföring.

Avbildning och endoskopi

• Abdominal ultraljud (gallblåsa, lever, bukspottkörtel, tarmvägg, lymfkörtelförstoring).

• Bariumgenomlysning kan visa strukturella avvikelser.

• Jejunal biopsi (och aspiration för möjlighet till SIBO).

• Ileokolonoskopi inklusive biopsier av kolon och ileum.

• CT; MRT av pankreas gångsystem eller endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP).

Andningstest för väte

Ta prover av utandningsluft; ge glukos; ta fler prover med halvtimmesintervall. Om det finns bakteriell överväxt ökar mängden utandad väte en timme efter intag.

Behandling och hantering av gastrointestinal malabsorption^{2 3 5}

Näringsstöd kan behövas vid malabsorption.

Hantering beror annars på orsaken. Till exempel:

• Celiaki kräver en strikt glutenfri diet.

• Pankreasinsufficiens kräver oral administrering av enzymer med mat.

• Blockering av gallflödet kräver kirurgi.

• Crohns sjukdom svarar vanligtvis på steroider.

• Blind loop-syndrom kan kräva ytterligare operation.

• När gallsalter inte återabsorberas kan det vara nödvändigt att ge harts för att binda dem.¹²

• Om det finns folatbrist och eventuellt även B12-brist, är det viktigt att ge en injektion av vitamin B12 innan man börjar med folattillskott. Annars finns det en risk för att utlösa subakut kombinerad degeneration av ryggmärgen.
  

Komplikationer vid malabsorption

Komplikationer är relaterade till den underliggande sjukdomen.

• Trötthet är vanligt. Barn kommer att ha hämmad tillväxt.

• Obehandlad celiaki kan leda till adenokarcinom i tunntarmen eller lymfom.

• Infertilitet är vanligt, särskilt vid celiaki.

• Anemi kan uppstå.

• Rakitis, osteomalaci eller osteoporos kan inträffa.