Kongenital binjurebarkshyperplasi

Vad är medfödd binjurebarkhyperplasi?

Kongenital binjurebarkhyperplasi (CAH) är ett tillstånd som påverkar nivån av kortisol, ett hormon som produceras av binjuren. Det är ett genetiskt tillstånd och kan ärvas från dina föräldrar. Det finns olika former:

• Klassisk: detta är den allvarliga formen. Det finns två typer - saltförlorande och icke-saltförlorande.

• Icke-klassisk: detta är mildare (även känt som sen debut typ).

Vad är binjurarna och vad gör de?

Det finns en binjure precis ovanför varje njure. Varje binjure har en yttre del (bark) och en inre del (märg). Celler i binjurarna producerar olika hormoner. Ett hormon är en kemikalie som tillverkas i en del av kroppen men passerar in i blodomloppet och har effekter på andra delar av kroppen.

Hypofys och binjurar

Visa större

Celler i den yttre delen av binjurarna (binjurebarken) producerar hormonerna kortisol och aldosteron. Mängden kortisol som produceras styrs av ett annat hormon som kallas adrenokortikotropt hormon (ACTH). ACTH tillverkas i en liten körtel som ligger precis under hjärnan (hypofysen).

ACTH passerar in i blodomloppet, transporteras till binjurarna och stimulerar binjurarna att producera kortisol. Celler i binjurebarken producerar också små mängder könshormoner som testosteron och östrogen, även om de flesta av dessa produceras i testiklarna och äggstockarna.

Hur vanligt är medfödd binjurebarkhyperplasi?

Den allvarliga klassiska formen påverkar 1 av 18 000 födslar i Storbritannien. Ungefär tre fjärdedelar av de drabbade har den saltförlorande typen och resten har den icke-saltförlorande typen. Liknande antal flickor och pojkar påverkas vid födseln, men pojkar tenderar att ha de mer allvarliga symtomen.

Den mildare icke-klassiska formen är vanligare. Den påverkar ungefär 1 av 1 000 vita personer. Den är vanligare i vissa etniska grupper som Ashkenazi-judar av östeuropeiskt ursprung.

Orsaker till medfödd binjurebarkshyperplasi

• Under normala omständigheter stimulerar ACTH binjurarna att producera de kemiska byggstenarna (prekursorer) som bildar kortisol.

• Det finns ett återkopplingssystem som kontrollerar produktionen av ACTH. Hastigheten för frisättning av ACTH beror på mängden kortisol i blodomloppet. När mer kortisol produceras minskar det frisättningen av ACTH, vilket därmed saktar ner stimuleringen av binjurarna och produktionen av kortisol tills en balans mellan dessa två hormoner uppnås.

• Vid CAH finns det en blockering i produktionslinjen som gör kortisol från föregångarna. Så, blodnivån av kortisol är låg, och det produceras aldrig tillräckligt med kortisol för att bromsa frisättningen av ACTH. Detta innebär att binjurarna ständigt stimuleras, vilket orsakar en överväxt av binjuren (därav termen hyperplasi).

• De stora mängderna av föregångarna från all denna stimulering byggs upp i binjurarna och läcker ut i blodomloppet. En av dessa är testosteron, ett manligt hormon, som orsakar de manliga (viriliserande) egenskaperna som ses i tillståndet.

• Blockeringen kan också orsaka att produktionen av aldosteron minskar. En minskning av nivån av detta hormon kan påverka salthalten i blodomloppet.

Symptom på obehandlad medfödd binjurebarkhyperplasi

De typiska symptomen beror på typen av CAH och om du är kvinna eller man.

Klassisk form

Vilka är de typiska symptomen för en babyflicka?
Spädbarnsflickor diagnostiseras vanligtvis strax efter födseln på grund av ovanligt utseende genitalier. Klitoris kan vara större än normalt. Urinröret (uretra) och slidan kan smälta samman och bilda ett större hål. Livmodern (uterus) och andra kvinnliga organ är normala. Eftersom tillståndet upptäcks så tidigt, blir spädbarnsflickor vanligtvis inte allvarligt sjuka på grund av komplikationer (se nedan).

Vilka är de typiska symptomen för en baby pojke?

• Dessa bebisar ser normala ut, förutom att deras hud kan vara något mörkare än vanligt. Penisen kan vara förstorad. Andra symtom beror på om pojken har den saltförlorande formen eller den icke-saltförlorande formen.

• Spädbarnspojkar med saltförlustformen: om tillståndet är allvarligt kan barnet uppleva en saltförlustkris och bli ganska sjukt. Detta inträffar när de är mellan 7-14 dagar gamla. De kan utveckla symtom som:

  • Kräkningar.

  • Viktnedgång.

  • Extrem trötthet.

  • Allvarlig vätskeförlust (uttorkning).

  • Fäll ihop.

• Pojkar med den icke-saltförlorande formen: dessa barn diagnostiseras vanligtvis eftersom de utvecklar tidig virilisering. Detta innebär tecken på tidig pubertet, såsom en förstorad penis eller ökad kroppshårväxt. Detta upptäcks ofta mellan åldrarna 2-4 år.

Icke-klassisk form

Detta tenderar att diagnostiseras i senare barndom eller som ung vuxen.

Vilka symtom får män?
I svåra former kan pojkar bli sexuellt mogna i tidig ålder. Till exempel kan de utveckla:

• Tidig tillväxt av köns- och armhår.

• En förstorad penis.

• En tidig tillväxtspurt.

En ung man kan ha en mild form som inte orsakar några symtom. Det kanske inte diagnostiseras förrän han testas senare i livet för någon annan åkomma.

Vilka symtom får kvinnor?
Möjliga symtom som flickor eller kvinnor kan utveckla inkluderar:

• Tidig sexuell utveckling - dvs. tidig tillväxt av könshår och armhålehår samt en tillväxtspurt.

• Överflödig kroppshår i en maskulin fördelning (hirsutism).

• Infertilitet.

• Lätta menstruationer (oligomenorré).

• Avsaknad av menstruation (amenorré).

• Polycystiskt ovariesyndrom - a condition in which lots of cysts are found in the ovaries.

• Akne.

Både pojkar och flickor kan initialt verka vara långa för sin ålder på grund av en tidig tillväxtspurt, men de brukar bli korta som vuxna om diagnosen inte ställs i ung ålder och behandling påbörjas.

Om du har en mild form kanske du inte har några symtom alls.

Hur diagnostiseras medfödd binjurebarkshyperplasi?

• Blodprov are the first tests to be done. These may show a high level of the hormone 17-hydroxyprogesterone. Blood tests may also show that the levels of salts in the blood are outside the normal range. For example, you may have a low sodium level or a high potassium level. You may also have a low blood glucose level.

• Om det fortfarande råder tvivel om diagnosen kan du behöva genomgå ett kortikotropin-stimuleringstest. Kortikotropin är ett hormon som stimulerar binjurarna. Du kommer att få en injektion av detta hormon och ett blodprov en timme senare för att mäta hur dina binjurar har svarat.

• En ultraljudsskanning of the pelvis may be done on baby girls who have unusual-looking genitalia. This shows whether a womb (uterus) is present or absent and whether the kidneys look unusual.

• Röntgen of a child's bones are sometimes done to check the rate of development of the skeleton (the bone age). In CAH this rate may be faster than normal.

• Om det råder osäkerhet om barnets kön, kan ett blodprov för att undersöka könsgenerna i en enskild cell (en karyotypstest) utföras.

• Andra tester för att undersöka genfel kan också vara nödvändiga om diagnosen är oklar.

• An unborn baby may be suspected of having classic CAH if both parents have been identified as carriers. In this case, tests are done to check the sex of the baby and whether it is affected. One test, called amniocentes, involves taking a sample of the liquid surrounding the baby in the womb (the amniotic fluid). Another test, called korionvillibiopsi, innebär att ta ett prov av moderkaksvävnad. Nyare icke-invasiva tester har utvecklats.

Behandling för klassisk kongenital binjurebarkhyperplasi

Behandlingen kan inkludera:

• Glukokortikoider: these are steroid medicines that are similar to cortisol. Cortisol and glucocorticoids have various effects on the body, including helping to regulate the blood sugar (glucose) level. You need a certain level of cortisol or glucocorticoid to keep well. One of this group, hydrokortison, is used in children because it does not have much effect on growth rate. Stronger steroids such as prednisolone och dexametason may be used in adults. Hydrocortisone is still used in short bursts in adults during illness, or after injury or surgery.

• Mineralokortikoider: these are a type of steroid similar to aldosterone. One of these may be needed to control the salt concentration in the blood and the level of a kidney hormone called renin. The most common medicine used is fludrokortison.

• Bebisar med saltförlorande CAH kan behöva extra salt (natriumklorid) under de första sex månaderna av livet. Saltersättning är särskilt viktig i varmt väder.

• I vissa fall kommer din specialist att rekommendera annan hormonbehandling. Detta kan inkludera läkemedel som: somatropin, leuprorelin och histrelin.

Vilka andra försiktighetsåtgärder bör personer med klassisk kongenital binjurebarkshyperplasi vidta?

• Extra försiktighet bör iakttas under situationer som sätter extra stress på binjurarna. Exempel inkluderar operation, infektion och skada. Du kan (i samråd med din allmänläkare eller sjukhusspecialist) behöva en högre dos av steroider än du normalt tar. Du kan också behöva extra vätska administrerad genom en dropp i en ven.

• Ditt blodsockernivå kan sjunka vid träning, sjukdom eller fasta och du kan behöva öka ditt intag av glukos och kolhydrater för att kompensera.

• Du bör bära eller ha med dig medicinsk varningsidentifikation så att alla vårdpersonal som behandlar dig i en nödsituation vet att du har CAH.

Behandling för icke-klassisk kongenital binjurebarkhyperplasi

• Treatment is not necessary unless you have symptoms, in which case a glucocorticoid steroid is used. Boys or girls who have features of androgen excess (see above) may need hydrocortisone. An adult woman may need extra treatment to control the androgen effect, such as p-piller or a steroid called flutamid.

• Om du tar glukokortikoider kan du behöva extra doser av steroider i situationer där binjurarna är stressade, såsom vid sjukdom, operation eller skada.

• Om du tar glukokortikoider kan du kanske sluta med dem när dina symtom har förbättrats.

Behandling för ett ofött barn

Om du och din partner båda är bärare av CAH-genen, kan modern erbjudas behandling med dexametason-tabletter. Detta hjälper till att minska effekten som tillståndet har på det ofödda barnets genitalier om det är en flicka.

Behandlingen är kontroversiell eftersom det bara finns en 1 av 8 chans att barnet kommer att påverkas. Specialisten kommer att diskutera riskerna och fördelarna med denna behandling med dig. Om testerna visar att barnet är en pojke eller en flicka som inte är påverkad, bör behandlingen avbrytas omedelbart.

Behandling för en nyfödd bebis

Tre fjärdedelar av drabbade spädbarn med klassisk CAH är saltförlorare. De kan behöva behandling via dropp för att ersätta vätska, salt och glukos. De kommer att behöva långvarig behandling med glukokortikoider.

Kirurgisk behandling

• Kirurgi erbjuds ibland när en flickbebis har ovanliga genitalier. Detta görs vanligtvis när barnet är mycket ungt eftersom det är tekniskt enklare än vid senare åldrar. Detta har tidigare erbjudits inte bara för att göra utseendet mer typiskt utan också för att förhindra komplikationer som urinvägsinfektioner. Det finns dock en växande åsikt att dessa barn inte bör utsättas för kirurgi och att även om deras utseende är annorlunda, bör de inte betraktas som 'onormala'.

• Kirurgi för att avlägsna båda binjurarna utförs mycket sällan. Operationen minskar androgena effekter av tillståndet och förhindrar viktökning. Men om du genomgår denna procedur måste du ta stora mängder steroidbehandling livet ut. Detta utsätter dig för risken av ett livshotande tillstånd som uppstår när det inte finns tillräckligt med kortisol i blodcirkulationen (binjurekris).

Kommer medfödd binjurebarkshyperplasi att försvinna?

• CAH är ett livslångt tillstånd. Men om du får rätt behandling, antingen medicinsk eller kirurgisk, är utsikterna främst goda.

• Både män och kvinnor kanske inte blir särskilt långa, även om normal vuxenlängd vanligtvis är möjlig med korrekt, tidig behandling.

• Kvinnor kan ha fertilitetsproblem och svårigheter med en hälsosam sexuell funktion. Rätt behandling och rådgivning kan hjälpa med dessa svårigheter.

• Det är viktigt att du har en grundlig förståelse för ditt tillstånd. Den viktigaste punkten angående din fysiska hälsa är att kontrollera med din läkare om du behöver steroider vid sjukdom, skada eller operation.