Muskelkramper

Vad är muskelkramper?¹

Muskelkramper är mycket vanliga och 'kramp' brukar betyda 'en spasmisk, smärtsam, ofrivillig sammandragning av skelettmuskulatur'. Kramper varar vanligtvis i några sekunder (men kan pågå i upp till flera minuter) och upphör spontant, även om smärta och ömhet kan kvarstå i flera timmar efteråt.

De nedre extremiteterna är nästan alltid inblandade. De flesta benkramper uppstår när man vilar på natten, men vissa människor upplever kramper under dagen, särskilt om det finns en underliggande orsak.

Det finns många orsaker. Kramper kan grupperas enligt deras underliggande etiologi:

• Parafysiologiska kramper

• Symptomatiska kramper

• Idiopatiska kramper

När patienter klagar över kramper är det viktigt att klargöra exakt vad de menar, eftersom termen ofta används för att beskriva vilken muskulär 'spänning' som helst.'

Muskelkrampsepidemiologi

Grupper med ökad risk för muskelkramper:

• Upp till 60% av vuxna rapporterar att de har haft nattliga benkramper.²

• Problemet är ofta oroande, påverkar sömnen och har en negativ inverkan på livskvaliteten.

• Gravida kvinnor - upp till 30% av kvinnorna kan drabbas av benkramper under graviditeten.³

• Muskelkramper är vanliga hos barn, särskilt på natten.

• De med metabola störningar; till exempel, 50% av patienter med uremi och 20-50% av de med hypotyreos klagar över muskelkramper.¹

• Idrottare och personer som arbetar under varma förhållanden - t.ex. brandmän.

Historia

Ta reda på vad patienten menar med kramper:

• Var förekommer de?

• När inträffar de?

• Hur ofta inträffar de?

• Hur länge varar de?

• Finns det någon annan relevant medicinsk historia, såsom sköldkörtelsjukdom eller hjärt-kärlsjukdom?

• Tas läkemedel? Till exempel, diuretika, salbutamol, nifedipin.

• Hur är deras alkoholkonsumtion?

• Ägnar de sig åt några sportaktiviteter?

Oftast involverar kramper vad- eller lårmusklerna och små muskler i foten. Av dessa är vaden den som oftast påverkas och det tenderar att vara ensidigt.

Examination

• Under ett anfall är den drabbade muskeln eller gruppen hård och öm.

• Mellan attacker är det osannolikt att undersökning ger resultat.

• Muskeln kan vara öm i upp till 24 timmar efter det föregående anfallet.

• Hos äldre eller där perifer artärsjukdom misstänks, kontrollera perifera pulsar och kapillär återfyllnad.

• Se efter tecken på neurologisk sjukdom - t.ex. muskelförtvining och fascikulationer, förändrade reflexer, sensorisk eller kraftförlust.

Parafysiologiska kramper

• Parafysiologiska kramper uppstår hos friska personer som svar på en fysiologisk stimulans. De är mycket vanliga och kan inträffa under sport eller vid ovan fysisk aktivitet. De är särskilt benägna att inträffa under uthållighetssporter.

• De är också mycket vanliga under graviditeten.

• De kan uppstå som ett resultat av en ihållande hållning under en längre tidsperiod.

Symptomatiska kramper

Kramper kan också uppstå i samband med metaboliska störningar, inklusive:

• Hyponatraemia

• Hypokalemi och hyperkalemi

• Hypokalcemi

• Hypomagnesemi

• Hypoglykemi

En eller flera av dessa kan vara den underliggande etiologin i många av de orsaker som listas nedan. Blodprover mäter den extracellulära miljön men återspeglar inte den intracellulära vätskan som förmodligen är viktigare.

• Perifer artärsjukdom.

• Akut eller kronisk diarré.

• Överdriven värme och svettning orsakar natriumbrist.

• Hypotyreos (associerad med svaghet, förstorade muskler och smärtsamma muskelkramper).

• Hypertyreos (associerad med myopati).

• Blyförgiftning.

• Sarkoidos.

• Hyperparatyreoidism (hyperkalcemi).

• Tung alkoholkonsumtion och cirros.

• Hyperventilationsinducerad respiratorisk alkalos.

• Hemodialys.

• Parenteral nutrition.

• Lägre motorneuronstörningar inklusive amyotrofisk lateralskleros, polyneuropatier, återhämtad polio, perifer nervskada och nervrotkompression.

Idiopatiska kramper¹

Detta är en uteslutningsdiagnos men representerar majoriteten av dem som upplever tillståndet. Familjära former finns som verkar ha ett autosomalt dominant överföringsmönster.⁴ Denna grupp innehåller också tillstånd som idiopatiska nattliga kramper och fascikulations-kramp syndrom.

Differentialdiagnos¹

Inkluderar:

• Rastlösa ben (Ekboms syndrom).

• Perifer artärsjukdom: intermittent claudicatio och ischemiska vilosmärtor.

• Muskelbristning eller sträckning.

• Hypnagoga muskelryckningar (när man somnar).

• Ischias: ländryggens nervrotinklämning.

• Brusten Bakers cysta.

• Djup ventrombos eller tromboflebit.

• Perifer neuropati.

• Yrkesrelaterade kramper - t.ex skrivkramp eller musikerkramp (fokala dystonier, som vanligtvis påverkar övre extremiteten).

• Orsaker till generaliserad muskelvärk - t.ex polymyosit, toxoplasmos, alkoholrelaterad myopati, Guillain-Barrés syndrom, polymyalgia reumatika, Parkinsonism, fibromyalgi.

Utredningar

Vanligtvis behövs ingen undersökning. De kan utföras om en underliggande orsak misstänks. Inledande undersökningar kan inkludera:

• U&Es

• LFTs

• TFTs

• Serumkalcium eller magnesium

• Kreatinkinas

• Blyhalter

Ytterligare undersökningar kommer att bero på eventuell misstänkt underliggande orsak och utförs vanligtvis inom specialistvården.

Behandling och hantering av muskelkramp

Begränsad evidens stöder behandling av nattliga benkramper med träning och stretching, eller med läkemedel som magnesium, kalciumkanalblockerare, vitamin B eller vitamin C. Kinin rekommenderas inte längre för att behandla benkramper.²

Allmänt

• I de flesta fall är etiologin godartad och patienten behöver försäkras om detta medan åtgärder vidtas för att lindra problemet. Uteslut kända orsaker till muskelkramper utan överdriven och onödig undersökning.

• Hantering beror på orsaken till problemet. Granska läkemedel. Åtgärda eventuella korrigerbara problem - t.ex. användning av diuretika och elektrolytobalans.

• Svårighetsgraden av symtomen och deras påverkan på sömn, humör och livskvalitet kommer att avgöra om behandling behövs.

• Bevisbasen för hantering av detta vanliga men vanligtvis godartade tillstånd är inte stark.

Icke-läkemedel

En Cochrane-översikt fann att en kombination av daglig vad- och hamstringsstretching i sex veckor kan minska svårighetsgraden av nattliga muskelkramper i nedre extremiteter hos personer som är 55 år och äldre, men effekten på krampfrekvensen är osäker. Översikten fann annars endast begränsat bevis för användningen av icke-läkemedelsbehandlingar för behandling av muskelkramper i nedre extremiteter.⁵

Råd:

• Passiv stretching och massage av den drabbade muskeln. Detta kommer att hjälpa till att lindra smärtan vid ett akut anfall - till exempel, vid vadkramp, räta ut benet med dorsalflexion av fotleden eller gå på hälarna tills den akuta smärtan avtar.

• Regelbunden stretching av vadmusklerna under dagen. Detta kan hjälpa till att förhindra akuta attacker. Vissa rekommenderar att stretcha tre gånger dagligen medan andra förespråkar stretching innan man går och lägger sig.

• Använd en kudde för att höja fötterna under natten eller höj sängens fotända. Detta kan hjälpa till att förebygga attacker hos vissa personer.

Diagram över en Stretchövning

Visa större

Även om stretchingövningar sannolikt inte orsakar skada, är bevisen för deras effektivitet motsägelsefulla. Inom sport förespråkas stretching ofta som ett sätt att minska skador och kramp, men bevisens kvalitet tenderar att vara dålig, med en oförmåga att skilja fördelarna från de som beror på förbättring av fysisk kondition genom träning.⁶ Att undvika överträning och riskfyllda förhållanden (t.ex. varma och fuktiga miljöer) kan vara användbart för att förebygga kramper.⁷

Värdet av massage, utöver den psykologiska fördelen, ifrågasätts också.⁸

Droger¹

• Kinininsulfat har varit det mest använda läkemedlet i Storbritannien för behandling av benkramper hos icke-gravida individer som inte har svarat på konservativa åtgärder.

• En Cochrane-översikt fann att det fanns måttliga bevis för att kinin signifikant minskar krampfrekvens, intensitet och krampdagar vid doser mellan 200 mg och 500 mg/dag. Det fanns måttliga bevis för att vid användning upp till 60 dagar var förekomsten av allvarliga biverkningar inte signifikant större än för placebo i de identifierade studierna.⁹

• Dock rekommenderas inte kinin generellt för behandling av idiopatiska benkramper på grund av det dåliga förhållandet mellan nytta och risk. En prövning av kinin kan övervägas om:

  • Behandlingsbara orsaker till kramp har uteslutits. Benkramper är mycket smärtsamma och frekventa.

  • Kramper påverkar en persons livskvalitet (särskilt sömnstörningar).

  • Egenvårdsåtgärder, såsom stretchövningar, är ineffektiva.

• Kinin har associerats med dosberoende QT-intervall-förlängande effekter och bör användas med försiktighet hos patienter med riskfaktorer för QT-förlängning (se artikeln om Torsades de Pointes för ytterligare information om riskfaktorer för förlängd QT-intervall), eller hos dem med atrioventrikulärt block.¹⁰

• Om kininbehandling anses vara lämplig:

  • Förskriv 200-300 mg (vid sänggåendet) i fyra veckor.

  • Be personen att övervaka eventuella fördelar med hjälp av en sömn- och krampdagbok. Om ingen fördel ses efter fyra veckor, avbryt behandlingen.

  • Om det är fördelaktigt, fortsätt i tre månader, och försök sedan att avsluta behandlingen för att omvärdera det fortsatta behovet.

  • Om ytterligare behandling krävs, utvärdera var tredje månad och fortsätt överväga att avsluta behandlingen för att bedöma det fortsatta behovet.

  • Råd att inte överskrida den rekommenderade dosen eftersom allvarliga biverkningar kan uppstå. Om tecken på trombocytopeni uppträder under behandlingen (t.ex. oförklarliga petekier, blåmärken eller blödningar), råder vi att söka akut medicinsk rådgivning.

• Kinin kan ofta avbrytas utan att besvärliga symtom återkommer.¹¹

• Undvik kinin under graviditet och fokusera på icke-medicinska åtgärder där det är möjligt. Bevisen är oklara om någon åtgärd ger effektiv behandling för benkramper under graviditet.¹² Det finns inga bevis för att magnesiumtillskott är en effektiv profylax för äldre vuxna som upplever skelettmuskelkramper.¹³