Polycythaemia rubra vera

Vad består normalt blod av?

Blodceller, som kan ses under ett mikroskop, utgör cirka 40% av blodets volym. Blodceller delas in i tre huvudtyper:

• Röda blodkroppar (erytrocyter). Dessa gör blodet rött. En droppe blod innehåller cirka fem miljoner röda blodkroppar. Röda blodkroppar innehåller en kemikalie som kallas hemoglobin. Detta binder till syre och transporterar syre från lungorna till alla delar av kroppen.

• Vita blodkroppar (leukocyter). Det finns olika typer av vita blodkroppar, som kallas neutrofiler (polymorfer), lymfocyter, eosinofiler, monocyter och basofiler. De är en del av immunsystemet. Deras huvudsakliga roll är att försvara kroppen mot infektioner.

• Blodplättar. Dessa är små och hjälper blodet att koagulera om vi skär oss.

Plasma är den flytande delen av blodet och utgör cirka 60% av blodets volym. Plasma består huvudsakligen av vatten. Det innehåller dock många olika proteiner och andra kemikalier, såsom hormoner, antikroppar, enzymer, glukos, fettpartiklar, salter, etc.

När blod rinner ut från din kropp (eller ett blodprov tas i ett vanligt glasrör) klumpar cellerna och vissa plasmaproteiner ihop sig för att bilda en blodpropp. Den återstående klara vätskan kallas serum.

Benmärgen, stamceller och blodcellsproduktion

Hematopoetiska systemet i benmärgen

© JulieJenksButteCollege, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons

Benmärg

Blodceller bildas i benmärgen av stamceller. Benmärgen är det mjuka svampliknande materialet i mitten av benen. De stora platta benen, såsom bäckenet och bröstbenet (sternum), innehåller mest benmärg. För att ständigt producera blodceller behöver du en frisk benmärg. Du behöver också näringsämnen från din kost, inklusive järn och vissa vitaminer.

Stamceller

Stamceller är omogna (primitiva) celler. Det finns två huvudtyper i benmärgen - myeloida och lymfoida stamceller. Dessa härstammar från ännu mer primitiva celler som kallas gemensamma pluripotenta stamceller. Stamceller delar sig ständigt och producerar nya celler. Vissa nya celler förblir som stamceller och andra går igenom en serie mognadsstadier (prekursor- eller blastceller) innan de bildar mogna blodceller. Mogna blodceller släpps från benmärgen ut i blodomloppet.

Lymfocytvita blodkroppar utvecklas från lymfoida stamceller. Alla de andra olika blodcellerna (röda blodkroppar, blodplättar, neutrofiler, basofiler, eosinofiler och monocyter) utvecklas från myeloida stamceller.

Blodproduktion

Du producerar miljontals blodceller varje dag. Varje typ av cell har en förväntad livslängd. Till exempel, röda blodkroppar varar normalt cirka 120 dagar. Vissa vita blodkroppar varar bara timmar eller dagar - vissa varar längre. Varje dag dör miljontals blodceller och bryts ner i slutet av sin livslängd. Det finns normalt en fin balans mellan antalet blodceller du producerar och antalet som dör och bryts ner. Olika faktorer hjälper till att upprätthålla denna balans. Till exempel, vissa hormoner i blodomloppet och kemikalier i benmärgen, kallade tillväxtfaktorer, hjälper till att reglera antalet blodceller som produceras.

Vad är polycythaemia rubra vera?

Polycythaemia rubra vera (PRV) är en myeloproliferativ sjukdom, vilket innebär att benmärgen producerar för många blodceller. Vid PRV finns det ett onormalt högt antal röda blodkroppar i ditt blod. Detta beror på att de myeloida stamcellerna i din benmärg har börjat föröka sig okontrollerat. Eftersom dessa stamceller kan utvecklas till antingen röda blodkroppar, blodplättar eller vita blodkroppar, kan du om du har PRV också ha ett onormalt högt antal blodplättar och vita blodkroppar.

Ett onormalt högt antal röda blodkroppar kallas erytrocytos. Ett onormalt högt antal blodplättar kallas trombocytos. Ett onormalt högt antal vita blodkroppar kallas leukocytos.

På grund av det extra antalet blodceller som cirkulerar om du har PRV, blir ditt blod mer visköst. Detta innebär att det är tjockare eller mer trögflytande än normalt. Detta gör att ditt blod flyter långsammare och orsakar också en ökad risk för att en blodpropp (trombos) bildas.

Vad orsakar polycythaemia rubra vera?

Över 19 av 20 personer med PRV har en avvikelse (kallad mutation) i ett protein som kallas JAK2-proteinet. JAK2-proteinet hjälper normalt till att reglera och kontrollera produktionen av blodceller. Så det antas att det abnormala JAK2-proteinet är involverat i att stamceller börjar föröka sig okontrollerat hos personer med PRV. Orsaken till problemet med JAK2-proteinet kan bero på någon skada på benmärgen. Till exempel skada på grund av en virusinfektion eller på grund av bakgrundsstrålning. Dock behövs mer forskning för att hitta den exakta orsaken.

PRV är en av en grupp sjukdomar som kallas myeloproliferativa sjukdomar. I alla myeloproliferativa sjukdomar finns det en överdriven produktion av blodceller i benmärgen av någon anledning. År 2008 ändrade Världshälsoorganisationen sättet att klassificera dessa blodtillstånd. Från 2008 har PRV klassificerats som en myeloproliferativ neoplasm - en typ av blodcancer.

Hur vanligt är polycythaemia rubra vera?

PRV är inte särskilt vanligt. Man tror att ungefär 2 av 100 000 personer utvecklar PRV varje år. PRV kan drabba människor i alla åldrar. Dock diagnostiseras de flesta vid omkring 60 års ålder.

Symptom på polycythaemia rubra vera

PRV kan orsaka ett antal olika symtom eller komplikationer (beskrivs nedan). Men inte alla med PRV kommer att ha alla dessa. Vissa personer har bara milda symtom, medan andra kan utveckla en eller flera komplikationer. Behandling (se nedan) kan hjälpa till att minska risken för att utveckla symtom och komplikationer.

Symtom på grund av trög blodcirkulation

Den långsamma blodflödet innebär att syre (som transporteras bundet till hemoglobin i dina röda blodkroppar) inte kan nå kroppens vävnader lika lätt. Detta kan leda till olika symtom, inklusive:

• Huvudvärk.

• Trötthet.

• Yrsel.

• Ringing i dina öron (tinnitus).

• Dimsyn.

• Bröstsmärta or pain in your calf muscles when walking.

Blodproppar

There is an increased risk of developing a blood clot (thrombosis) if you have PRV. A djup ventrombos (DVT) is a blood clot that develops in a deep vein, usually a leg vein. If you develop a DVT, there is also a risk of the blood clot becoming dislodged and travelling through your circulation. Eventually, the clot can become stuck in your lung, causing lungemboli. Om du har PRV och är över 60 år, eller om du tidigare har haft en DVT, är din risk ökad.

If you have PRV, there is also an increased risk of developing a blood clot in an artery blood vessel. This can lead to a heart attack, a stroke or a transient ischaemic attack (TIA, or mini stroke). See the separate leaflets called Hjärtattack (Hjärtinfarkt), Stroke och Transitorisk Ischemisk Attack for more details. Your risk may be increased further if you have other risk factors for heart attacks and strokes, such as högt blodtryck (hypertension), smoking, diabetes eller högt kolesterol nivåer.

Blödningsproblem

Some people with PRV can develop bleeding problems, including näsblod, blödande tandkött, blåmärken eller blödning från deras mage.

Andra symtom

Personer med PRV kan uppleva klåda i huden (känd som pruritus), särskilt efter att ha badat eller duschat. Detta beror på ett kemiskt ämne som kallas histamin som frigörs av de höga nivåerna av basofila blodceller. Du kan också märka att din hy är lite rödare än normalt. Detta beror på det ökade antalet röda blodkroppar. Viktminskning kan vara ett problem för vissa personer med PRV. Dessutom utvecklar ungefär 1 av 10 personer med PRV gout.

Myelofibros

There is a chance that, after about 15 years, PRV can develop into a condition known as myelofibrosis.

Vid myelofibros fylls din benmärg med fibrös vävnad (lite som ärrvävnad). Antalet benmärgsceller minskar kraftigt och de misslyckas med att producera tillräckligt med blodceller.

Därför, om du har myelofibros, blir antalet röda och vita blodkroppar och blodplättar i ditt blod för lågt. (Det vill säga motsatsen till vad som händer vid PRV utan myelofibros.) Detta kan göra dig mer benägen att utveckla infektioner. Du kan också utveckla symtom på anemi som trötthet och andfåddhet. Mellan 6 och 15 av 100 personer med PRV kommer att utveckla myelofibros. Blodtransfusioner kan behövas för att hålla uppe dina nivåer av röda blodkroppar.

Sällan kan akut myeloid leukemi utvecklas hos personer med PRV. Risken ökar om du utvecklar myelofibros. Risken för akut leukemi kan också öka något om vissa läkemedel tas för att hjälpa till att behandla PRV (se nedan).

Diagnos av polycytemia rubra vera

PRV kan upptäckas efter tester eftersom du har symtom, eller en av de komplikationer som beskrivs ovan. Hos vissa personer kan det dock upptäckas eftersom ett rutinblodprov (gjort av en annan anledning) visar förhöjda nivåer av röda blodkroppar. Typiskt sett visar blodprover hos någon med PRV höga antal röda blodkroppar, förhöjda trombocyter och förhöjda nivåer av vita blodkroppar, särskilt neutrofiler.

If your doctor suspects PRV, they may ask about your medical history and may also examine your tummy (abdomen) to look for any signs that your spleen or liver is enlarged. An enlarged spleen is particularly common in people with PRV. Högt blodtryck (hypertoni) is also more common so your doctor may notice this when they examine you. You will usually be referred to a blood specialist (a haematologist) if your doctor suspects that you have PRV.

Specialisten kan föreslå ytterligare tester för att hjälpa till att bekräfta diagnosen. Dessa kan inkludera:

• Ett test som kallas för red cell mass study. Om du har PRV, kommer din röda blodkroppsmassa att vara förhöjd. Testet utförs genom att ta ett prov av ditt blod, behandla provet med ett svagt radioaktivt färgämne och sedan ge blodprovet tillbaka till dig. De färgade röda blodkropparna fördelar sig sedan bland dina andra röda blodkroppar. Ett annat blodprov tas sedan och från detta kan laboratoriepersonalen beräkna den totala massan av dina röda blodkroppar.

• A blood test to look for the onormala JAK2-proteinet.

• Ett blodprov för att kontrollera din level of erythropoietin, vilket vanligtvis är lågt i PRV.

• Andra blodprov för att undersöka din liver and kidneys and to check your iron and vitamin levels.

• A bone marrow biopsy. This is a procedure where a sample of tissue is taken from the inside of a bone. Se den separata broschyren kallad Benmärgsbiopsi och Aspiration för mer information. Vissa förändringar i benmärgen kan ses om du har PRV.

• En ultraljud eller CT-skanning of your tummy (abdomen) to look for an enlarged spleen.

Vad är behandlingen för polycytemia vera?

Det finns ingen bot för PRV. Målet med behandlingen är att minska risken för att du utvecklar symtom eller komplikationer på grund av PRV. Men som nämnts ovan, kanske inte alla utvecklar symtom eller komplikationer. Ibland kan det vara svårt för läkare att förutsäga vem som sannolikt kommer att utveckla komplikationer och vilken behandling som är bäst.

Behandlingsalternativen inkluderar:

Åderlåtning

Åderlåtning (venesektion) är den huvudsakliga behandlingen för PRV. I huvudsak minskar detta antalet röda blodkroppar i ditt blod och hjälper därmed till att göra ditt blod tunnare (mindre visköst) så att det cirkulerar bättre. Venesektion utförs genom att ta bort blod, vanligtvis från en ven i din arm, med hjälp av en nål och spruta - ungefär som när någon donerar blod. Regelbunden venesektion behövs vanligtvis om du har PRV, tills antalet röda blodkroppar har minskat och din blodtjocklek är tillfredsställande.

Läkemedel för att hjälpa till att bromsa produktionen av röda blodkroppar

För många personer med PRV kan en medicin också föreslås för att hjälpa till att bromsa produktionen av röda blodkroppar. Vissa mediciner bromsar också produktionen av blodplättar. Beslutet om att påbörja en sådan behandling med mediciner, och vilken medicin som ska användas, beror på olika faktorer. Dessa inkluderar:

• Din ålder.

• Din röda blodkroppsräkning.

• Hur väl åderlåtning fungerar och hur väl du hanterar detta.

• Vad dina trombocytvärden är.

• Om du redan har haft problem med antingen blodproppar (tromboser) eller blödningar.

Olika läkemedel kan övervägas och de diskuteras nedan. De har olika fördelar och nackdelar. Din blodspecialist (hematolog) kommer att kunna diskutera med dig vilket läkemedel som kan vara bäst i din situation. Vissa läkemedel kan påverka din fertilitet och även ett utvecklande barn. Fråga din läkare om du har PRV och funderar på att försöka få barn. Detta gäller både män och kvinnor.

Hydroxykarbamid is commonly used in people over the age of 40 years. It used to be known as hydroxyurea. Most people tolerate this medicine well but it may cause some side-effects in some. These include some darkening of your skin pigment, mouth and leg ulcers and digestion or bowel problems. Also, hydroxycarbamide should not be used by pregnant women or someone trying to conceive because it may have effects on both fertility and the developing baby. Some research studies have shown that there is a small chance that hydroxycarbamide increases your risk of developing acute leukaemia if you take the drug for 10-15 years.

Interferon can be used in younger people without affecting their fertility and it can also be taken by pregnant women. However, interferon does have a number of side-effects, including hair loss, depression and flu-like symptoms. The chance of PRV developing into myelofibrosis seems to be less in people who take interferon. It also does not seem to increase your risk of acute leukaemia. Interferon is given by injection.

Radioaktivt fosfor och busulfan belong to a group of medicines known as alkylating agents. The problem with these medicines is that they may permanently affect your fertility and your bone marrow so they are not generally used in younger people. There is also thought to be a slightly higher risk of developing acute leukaemia if these medicines are used. These medicines are generally used if other medicines are not working to control PRV, or their side-effects are unacceptable for some reason.

Anagrelid is another medicine that is sometimes used if other medicines are not working. It is not known to have an effect on fertility but it cannot be used during pregnancy. Like interferon, anagrelide does not seem to increase the risk of developing acute leukaemia.

Andra behandlingar

A daily lågdos aspirin is usually recommended if you have PRV, unless there is some reason why you may not be able to take this. Aspirin may help to prevent blood clots forming and so also the complications that can result from this. It does not have any effect on the numbers of red blood cells.

Treatment for gout may be needed by some people with PRV. Venesection can help to treat an episode of gout tillsammans med några smärtstillande. For some people, a medicine called allopurinol is recommended to help to prevent attacks of gout.

Klåda kan vara ett besvärligt problem för vissa människor. Lugnande krämer kan hjälpa och ibland kan din läkare skriva ut medicin för att lindra klådan.

Because of the risk of blood clots forming in your arteries if you have PRV, it is important that you also do all you can to reduce any other risk factors you may have for heart attacks and strokes. These include high blood pressure (hypertension), smoking, diabetes or high cholesterol levels. Se den separata broschyren kallad Hjärt-kärlsjukdom (Atherom) för mer information.

Vad är prognosen för polycythaemia rubra vera?

Prognosen beror på flera faktorer, inklusive:

• Din ålder.

• Eventuella andra medicinska problem eller sjukdomar som du kan ha.

• Eventuella komplikationer av PRV som du kan utveckla.

Den vanligaste komplikationen är en blodpropp (trombos). Din risk att utveckla en blodpropp ökar med din ålder och ökar också ju fler blodproppar du har haft.

Förutsatt att du inte har några andra sjukdomar och att du inte utvecklar några komplikationer relaterade till PRV, särskilt myelofibros eller acute myeloid leukaemia, din livslängd påverkas förmodligen inte.